胃癌根治术后早期肠内肠外联合营养支持的临床应用

周轶冰

【摘要】 目的：探討胃癌患者术后行早期肠内联合肠外营养支持治疗在临床的应用。方法：选取2015年7月-2017年7月期间，在本院确诊且行手术切除的胃癌患者30例，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，试验组采用早期肠内联合肠外营养支持，对照组采用全肠外营养支持，分析两组临床指标、术后指标以及并发症发生率。结果：两组的ALB、TP、IgM水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组的IgA和IgG水平明显高于对照组，且CRP水平明显低于TPN对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后排气时间和住院时间明显短于TPN对照组，营养支持费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组并发症发生率为26.7%（4/15），明显低于对照组的46.7%（7/15），差异有统计学意义（字2=3.120，P<0.001）。结论：胃癌患者术后早期肠内营养联合肠外营养支持疗法能够快速有效地改善患者营养状况、增强免疫力、减少术后并发症和不良反应的发生率。

【关键词】 胃癌； 早期肠内营养； 全肠外营养； 营养不良； 免疫屏障

Clinical Application of Early Enteral Combined with Parenteral Nutrition Support after Radical Gastrectomy for Gastric Cancer/ZHOU Yibing.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：038-041

【Abstract】 Objective：To explore clinical application of early enteral combined with parenteral nutrition support in patients with gastric cancer after operation.Method：A total of 30 patients with gastric cancer diagnosed and surgically resected in our hospital from July 2015 to July 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group.The experimental group was treated with early enteral combined with parenteral nutrition support，the control group was treated with total parenteral nutrition.The clinical indexes，postoperative indexes and incidence of complications were analyzed in two groups.Result：There were no significant differences in the levels of ALB，TP and IgM between the experimental group and the control group（P>0.05）.The levels of IgA and IgG in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the level of CRP was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative exhaust time and hospital stay time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group，the nutritional support cost was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was 26.7%（4/15），which was significantly lower than 46.7%（7/15）in the control group，the difference was statistically significant（字2=3.120，P<0.001）.Conclusion：The early enteral nutrition combined with parenteral nutrition support therapy in patients with gastric cancer after operation can rapidly and effectively improve the nutrition status，enhance immunity and reduce the incidence of postoperative complications and adverse reactions.

【Key words】 Gastric cancer； Early enteral nutrition； Total parenteral nutrition； Malnutrition； Immunization barrier

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.011

在我国，胃癌是最常见的一种消化道恶性肿瘤，死亡率极高，目前最为有效的治疗手段仍然是手术治疗。患者术后大多伴有营养不良和免疫力下降等并发症，加之癌细胞不断的分化增殖，使得胃癌患者的营养状况恶化，影响预后，严重缩短患者的生存时间。所以，对胃癌患者术后进行有效的营养支持、改善营养状况尤为重要[1-3]。目前最常见的术后营养支持手段主要为肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN），肠外营养具有快速改善营养不良的优点，但长期肠外营养会导致肠黏膜屏障功能减退、肠道细菌易位而引起肠源性感染，肠内营养以其符合生理状态的特点恰恰能够弥补肠外营养的并发症[4，5]。本研究主要探讨肠内联合肠外（enteral untied parenteral nutrition，EPN）营养支持方案在胃癌患者术后的临床应用情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2017年7月期间，在本院确诊且行手术切除的胃癌患者30例。纳入标准：（1）均在本院经胃镜取病理诊断为胃癌，并行手术切除，术后由病理学确诊；（2）手术过程中未出现大出血；（3）在放疗或化疗前进行标本采集[6-8]。排除标准：（1）其他任何恶性肿瘤病史；（2）年龄<18岁[9-10]。按照随机数字表法将其分为试验组（EPN）和对照组（TPN），各15例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 试验组和对照组中所有患者术前1周经NRS2002营养评分后根据情况给予术前营养支持，行胃癌根治性手术。试验组：术后EN营养支持应该按照由慢速滴注到快速滴注、由低浓度到高浓度、由少量到多量、最后增加到全量的原则来进行[11-13]。术中留置鼻空肠营养管（营养管远端过吻合口40 cm以预防返流），在TPN营养支持基础上，术后6 h经营养管给予5%葡萄糖溶液250 mL，20 mL/h匀速泵入，术后第1天经营养管给予百普力（纽迪希亚公司）500 mL/d，20～40 mL/h，第2天给予百普力1 000 mL/d，40～60 mL/h，第3～7天给予1 000 mL/d，如营养管脱落改为口服[14-15]。

对照组：术中留置中心静脉导管，术后给予完全肠外营养支持，25～30 kcal/（kg·d），营养液由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素及维生素组成，其中葡萄糖与脂肪供能为1︰1，氨基酸1.0 g/kg。术后第1天开始至术后第7天经口恢复进半流食后，给予拔除中心静脉导管，停止肠外营养支持[16]。

1.3 观察指标 观察并记录两组术后第1次排气、排便时间，有无切口、腹腔以及肺部感染等并发症，两组营养支持治疗方案执行时间、患者住院时间以及住院总费用等各项指标，并于术后第8天进行免疫功能检查，记录患者的血清总蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、C反應蛋白（C reaction protein，CRP），另外试验组还需观察患者行肠内营养支持后有无不良反应，如恶心、腹痛、腹胀、腹泻等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组15例，男9例，女6例，平均年龄（58.7±7.1）岁；对照组15例，男11例，女4例，平均年龄（60.2±4.5）岁，两组患者的性别、年龄、体重、手术时间及术中失血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组临床指标比较 两组术后ALB、TP、IgM水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组的IgA和IgG水平明显高于对照组，且CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后指标比较 试验组术后排气时间和住院时间均明显短于对照组，在营养支持方案执行的费用上明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均出现不同程度的并发症，试验组并发症发生率为26.7%（4/15），明显低于对照组的46.7%（7/15），差异有统计学意义（字2=3.120，P<0.001）

3 讨论

胃癌在我国是一种死亡率很高的消化道恶性肿瘤，目前最为有效的治疗手段仍然是手术治疗。胃癌本身对患者的营养状况和免疫力就有很严重的影响，手术创伤和癌细胞的分裂增殖更加重了患者的营养不良和免疫力下降，导致患者术后出现并发症，预后效果不好，缩短生存时间。所以，对胃癌患者术后进行有效的营养支持、改善营养状况尤为重要。

早期观念提倡腹部手术后72 h左右消化道功能能够基本恢复，而72 h内应采用TPN营养支持，TPN营养支持能够快速的纠正患者的营养不良，但长时间的TPN营养支持不能有效地保持肠道免疫屏障作用，引起肠道菌群易位，导致肠源性感染的发生[17-18]。所以，目前很多学者将消化道功能恢复的焦点集中在了术后72 h内，提倡只要消化道有功能，营养支持疗法应该首选EN，EN营养支持以其符合生理状态的特点能够有效地维持肠道的免疫屏障作用，促进消化道功能恢复，改善患者术后营养不良和免疫力下降，恰恰能够弥补了TPN营养支持的缺点[19-20]。本研究采用术后早期肠内营养联合肠外营养支持疗法，由于患者术后早期肠道功能恢复较慢，全EN营养支持会引起患者腹胀、腹泻、腹痛等不良反应，所以术后早期EN不能全量给予，早期减少肠内营养的供量，随着胃肠道功能的恢复，逐渐增加肠内营养的供量，加快滴注速度。EPN营养支持能够弥补EN和PN的不足，在有效地改善患者术后营养状况和免疫力的同时，减少了并发症和不良反应的发生率。本研究显示，试验组术后排气时间和住院时间均明显短于对照组，其并发症发生率为26.7%（4/15），明显低于对照组的46.7%（7/15），由于患者住院时间短、并发症少，所以在费用上试验组也明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。另外，试验组IgA和IgG水平均明显高于对照组，且CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，试验组比对照组的免疫水平有很大提高，并发症的发生率也要降低很多。

综上所述，胃癌患者术后早期EPN营养支持疗法能够快速有效地改善患者营养状况、增强免疫力、减少术后并发症和不良反应的发生率，术后早期肠内营养联合肠外营养支持，逐渐调整EN和PN的供给量，疗效好、费用低，值得推广。

参考文献

[1] Schulman R C，Mechanick J I.Can nutrition support interfere with recovery from acute critical illness[J].World Review of Nutrition and Dietetics，2013，10（5）：69-81.

[2] Yu G，Chen G，Huang B，et al.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J].Chin J Cancer Res，2013，25（3）：299-305.

[3]王婷婷，温雯静，岳麓旭.肿瘤负荷对胃癌患者免疫功能的影响[J].国际医药卫生导报，2014，20（19）：2946-2949.

[4]刘志，马德强，赵娟，等.进展期胃癌患者术后联合应用早期肠内营养与肠外营养的临床研究[J].宁夏医学杂志，2014，36（3）：219-221.

[5]张东明，李明章，胡江，等.早期小剂量肠内营养在胃癌术后患者应用的效果评价[J].中国实用医药，2015，10（7）：104-105.

[6]张捷，费哲为，朱松明，等.术后早期肠外联合肠内营养对老年进展期胃癌患者预后效果分析[J].現代生物医学进展，2015，15（34）：6678-6681.

[7] Motoori M，Yano M，Yasuda T，et al.Relationship between immunological parameters and the severity of neutropenia and effect of enteral nutrition on immune status during neoadjuvant chemotherapy on patients with advanced esophageal cancer[J].Oncology，2012，83（2）：91-100.

[8]马静静，张韵婷，柳舟，等.进展期胃癌患者术后不同的营养支持方式[J].医学综述，2016，22（3）：497-500.

[9]张宏，刘晓伟.胃癌术后早期肠内与肠外营养支持对患者术后营养状况的影响研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21（35）：3934-3935.

[10]刁红亮，佟箫兵，吴鹏，等.进展期胃癌术后早期肠内营养对免疫功能和肠功能恢复的影响[J].实用临床医药杂志，2014，18（9）：156-157.

[11]刘昭晖，苏国强，张思宇，等.老年胃癌术后早期营养支持方式临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（11）：1063-1066.

[12]王娜，柳彦梅.前白蛋白和视黄醇结合蛋白的测定及临床意义[J].广东化工，2015，42（17）：125.

[13]万晓，王新颖，毕景成，等.全肠外营养相关肠黏膜免疫屏障损伤小鼠模型的建立[J].肠外与肠内营养，2015，22（4）：222-225.

[14] Pan H，Cai S，Ji J，et al.The impact of nutrition status，nutritional risk，and nutrition treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients：a multi-center， prospective cohort study in Chinese teaching hospital[J].Nutrition Cancer，2013，65（1）：62-70.

[15]李苏宜.恶性肿瘤能量-营养素代谢治疗新思维[J].肿瘤学杂志，2014，20（8）：615-618.

[16]付红兵，朱振新，许超，等.早期肠内营养对胃肠道肿瘤患者术后营养状况免疫功能的影响[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（17）：5079-5082.

[17]王志坚，易显祖，石鹏，等.术后早期肠内营养对胃肠道肿瘤患者免疫功能的影响[J].江西医药，2012，47（1）：25-27.

[18]毛宏铭，王光远，毛洪绪，等.肠内营养支持对胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，8（15）：4362-4363.

[19]周斌，朱海涛，文旭，等.免疫肠内营养在高龄胃癌病人术后免疫调节作用的观察[J].肠外与肠内营养，2015，22（6）：325-328.

[20]黄彪，王琦三.早期肠内和肠外营养对胃癌病人术后免疫功能影响的系统评价[J].肠外与肠内营养，2014，21（1）：35-38，42.

（收稿日期：2018-01-24） （本文编辑：程旭然）