对ESGAR和ESPR肠道成像检查技术首次联合声明(2017)的解读

周紫玲， 胡道予， 沈亚琪

目前，随着影像技术的进步，超声、CT及MRI均逐步应用于肠道疾病的诊断及随访。CT和MR肠道成像已成为以克罗恩病和溃疡性结肠炎为主的炎性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)患者的首选检查方法[1-2]。由于不同研究机构的检查方式和流程各异，为进一步规范，欧洲胃肠和腹部放射学会(ESGAR)及欧洲儿科放射学会(ESPR)于组成专家共识委员会(由8个国家的13家机构组成)，在大量文献基础上结合六阶段改良Delphi程序，于2017年首次发布了肠道成像检查技术联合共识[3]。该共识中推荐轴位成像作为IBD的诊断、分期以及随访的一线检查方法[4]，其中CT和MR肠道成像(口服法，插管法)被列为诊断小肠克罗恩病的最有效检查方法[5]。但诊断的准确性有赖于高质量的诊断图像，其首要条件是检查时肠道的充分扩张，而MR肠道成像还需结合序列的选择[4]。目前国内尚未有相关报道，本文就该共识推荐的五个方面的主要内容进行分析和解读。

表1 成人CT和MR肠道成像检查前准备及基本技术要求

1.肠道成像检查前成人患者准备及CT和MRI基本技术要求

专家共识认为，在MR肠道成像前的肠道准备中不宜使用可产气的液体使肠腔充盈，因肠腔内气体可导致MRI伪影的产生。而不论是口服法还是插管法MR肠道成像，其诊断准确性均优于未进行肠腔充盈准备的MRI检查[6]。目前，专家委员会推荐采用具有高渗性的对比剂[7-9]，但由于缺乏充分的证据，并没有提出具体的类型。建议对比剂的摄入时间为检查前40～60 min，摄入量为1000 mL以上[10]。对于有造瘘口的患者，建议检查前应堵塞造瘘口；而有肠道切除史的患者，建议扫描时间提前到摄入对比剂后30 min。插管法CT肠道成像(CT enteroclysis)中，由于CT扫描速度较快而避免了水容易被吸收的缺点，因此也可使用水作为对比剂来充盈肠腔，而且可实时监测其最佳使用量。采用插管法肠道成像时，推荐采用自动泵控制肠道对比剂的注入，手动推注法可作为备选方法。对检查时体位并未限定，俯卧位或仰卧位均可[11]。并不推荐常规使用肠道泻药和经肛门灌肠[12-13]，仅对需评估结肠的患者，可采用经肛门液体灌肠或提前口服对比剂进行肠道准备[14-16]。共有23项相关声明，详细内容见表1。评分达到4～5分的共17项(声明后标注的罗马数字代表具体分数)。

2.MR肠道成像硬件及序列选择

专家委员会认为，相控阵线圈结合常规3T/或高质量1.5TMR扫描仪都可获得优质图像[17-18]。有研究结果表明，不使用解痉药物时MR肠道成像即可达到较高的诊断符合率[19]，但使用解痉药物后近端小肠的充盈效果更佳[20]，因而建议MR肠道成像前使用解痉药物。临床上常用解痉药物，如丁溴东莨菪碱和胰高血糖素，两者起效时间和效应持续时间不同，但都是在静脉给药时效果最佳[21]。依据成本、可用性及专家意见，推荐丁溴东莨菪碱作为一线药物，胰高血糖素作为二线药物。选择对运动敏感的序列(如FSE-T2WI及对比增强T1WI)时，建议在采集前给予解痉药。

研究表明，对比增强T1WI能够提高诊断准确性[22,23]，通过肠壁强化程度可对IBD活动性进行评分[24,25]。而量化小肠运动也可提高诊断准确性、评估疾病活动性及治疗反应[26-32]。因此，专家小组推荐电影成像序列作为可选项目。同样，有研究表明在IBD的鉴别诊断和活动性评估方面，DWI有取代对比增强序列的潜力[33]，但与传统MR肠道成像序列相比，尚未证实其独到价值[34]，因此将其作为可选项。然而，DWI在儿童人群中用法较特殊，因此共识也给出了相应建议。虽然有研究表明，磁化传递序列具有一定潜力[35]，但缺乏相关临床证据，目前暂不推荐常规使用。相关的具体声明见表2。

表2 MR肠道成像技术及序列选择

3.CT肠道成像技术要求

依据专家意见，CT肠道成像最佳成像平台至少需要16层CT，而64层以上则效果更佳，但不强制使用解痉药。对于确诊或怀疑IBD的患者， CT肠道成像建议行肠期[36-37]或门静脉期[38]扫描，对于怀疑有消化道出血的患者，还应采集动脉期图像，以提高血管病变的检出率[39- 40]。

研究表明，IBD患者由于需行多次CT复查而接受了较高剂量的电离辐射[41-46]，因此建议通过优化管电压和管电流使患者接收的辐射剂量最小化。例如，80～100 kV的管电压能够减少辐射剂量并增加密度分辨率，联合迭代重建技术可获得高质量图像[36,38,47-51]。而且，自动管电流调制技术可在保证图像质量的同时有效降低辐射剂量[52-53]。建议对需要反复进行放射学检查的慢性病患者记录累积辐射剂量。建议儿科在临床实践过程中仅仅在没有其它可选方案的情况下使用CT。此部分的具体声明内容见表3。

4.超声肠道成像的患者准备及基本技术

不推荐检查前使用缓泻药和解痉药，评估结肠时不需要额外的准备。检查前充盈肠腔的方法可参考CT/MR肠道成像方案[53- 54]。推荐常规使用彩色或功能多普勒进行疾病的检测和活动性的评估[55-60]。

目前不推荐常规使用超声造影(CEUS)。然而，近年来关于CEUS用于IBD患者肠壁血管形态的定性评估的研究逐渐增多[61]。CEUS对于区分活动性与非活动性病变并没有最佳的诊断阈值。建议操作者应说明是否评估了肠外实体器官。US检查的患者准备及相关技术要求见表4。

5.儿科患者的特别要求

一般而言，儿科的检查方法与成人基本相似[62-63]，但也有一些例外，应引起重视。只有当MRI和US都不能解决临床问题时才考虑使用CT，以减少辐射剂量对儿童的危害。由于年幼儿童不能忍受检查所需的长时间的禁饮、禁食，因此应依据患者的年龄，尤其是专家的经验来决定检查方法。

与成人不同，小儿MR肠道成像前，依据患者年龄可选择性使用解痉药，年龄较大的儿童更容易耐受解痉药物的静脉注射。虽然有研究表明，使用胰高血糖素能提高成像质量，但其成像时间较长，而且近一半的儿童会出现纳差的症状[64-65]。因此儿科解痉药的使用原则主要参照成人患者的方案，适当参考患儿的年龄和体重。口服对比剂及解痉药或钆对比剂的使用剂量应结合患儿的体重来确定。对于儿科患者水成像超声(hydro US)检查并没有特殊的建议，因其临床应用尚少。相关的具体声明见表5。

表3 CT肠道成像技术要求

表4 超声肠道成像的患者准备及相关技术

表5 儿科患者的特殊要求

综上所述，此联合声明以文献作为依据，采用改良的Delphi程序制定最佳临床实践指导方针，在缺乏证据时则依据专家组联合意见。目前可发现，文献中关于肠道成像的基本技术逐渐趋于一致，但具体操作细节还尚待规范，而依据专家意见作出的声明则更加强调临床实用性。根据专家委员会的研究结果，某些专题会成为未来研究的重点，例如DWI和小肠电影成像成为MR肠道成像常规方案的作用等。同时，越来越多的文献表明，由于IBD患者人群偏年轻且需反复检查，以及某些含钆对比剂存在中枢沉积的风险[66]，因此对含钆对比剂的应用需要更详细的指导。