经肛三排钉吻合器配精细解剖电刀治疗重度混合痔与外剥内扎手术治疗的临床研究

张 玲 王 勇 刘永明 杨 光 张秀岭

痔是临床常见肛肠类疾病，有资料显示其发病率高达46.3%[1]，重度混合痔患者常伴有疼痛、出血、排便困难等症状，严重影响患者生活质量。保守治疗复发率高，传统外剥内扎术虽可取得一定疗效，但近年来学者报道其并发症和术后疼痛可能延长愈合时间[2]。经肛门吻合器遵循微创理论，成为混合痔外科治疗领域的研究热点[3]，但肛三排钉吻合器配合精细解剖电刀术的治疗运用临床尚未见报道。为此，本研究纳入210例重度混合痔患者作为研究对象，对比研究经肛三排钉吻合器联合精细解剖电刀在重度混合痔中的应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

纳入2016年9月至2017年2月我院210例重度混合痔患者作为研究对象，随机抽签分为两组，各105例。两组性别、年龄、病程及混合痔严重程度无显著性差异（P＞0.05），见表1。

二、入选标准

1.纳入标准

①符合相关诊断标准[4]：临床可见便血、坠痛或脱出，齿状线上下肛管和肛缘皮肤均可见水泡样皱襞、结缔组织增生或曲张的静脉团；②持续或间断保守治疗累计时间超过3个月无效；③本研究经我院医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

2.排除标准

①肝肾功能严重不全；②合并有直肠占位性病变者；③合并盆底疝、乙状结肠冗长、重度会阴下降及重度结直肠炎者；④研究中失访者。

三、治疗方法

1.观察组

行骶管麻醉，患者取截石位，扩肛至肛门可容纳3～4指，置入肛管扩张器，在12、6点方位将扩肛器固定于肛周皮肤，在扩肛器中置入缝扎器，在齿状线上2～3 cm处沿顺时针方向将直肠黏膜及肌层做荷包缝合，取出缝扎器后置入三排钉吻合器，环形切除内痔、痔上黏膜及黏膜下层组织，完成吻合。将吻合器张开到最大程度，拉紧荷包线并打结，用带线器把荷包线从侧孔穿出，均匀牵拉，将吻合器顺时针收紧，开启保险装置后击发，保持20～30 s后退出吻合器，检查吻合口。采用精细解剖电刀对吻合口进行烧灼处理，然后在脱垂外痔组织外缘做弧形切口，剥离痔核组织，切除多余皮瓣。对于合并有肛乳头肥大者可一并切除。

2.对照组

行骶管麻醉，患者取侧卧位，扩肛，暴露痔核，在外痔边缘皮肤做“V”形切口至齿状线上0.3 cm处，提起切口处皮肤，在痔核基底部做钝性分离，游离曲张静脉团和痔组织，沿直肠纵轴将内痔从根部钳夹，在中弯钳下做双重结扎，修整切口周围皮肤。

四、观察指标

1.手术基本情况

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后创面渗血量、切口愈合时间、术后首次排便时间及住院时间。

2.手术疗效

采用症状积分变化百分比评估治疗效果，将便血、疼痛、肛周不适、瘙痒、排便困难、出血、脱垂等作为评价因子，每项分无（0 分）、轻（1 分）、中（2 分）及重（3 分）四级，显效：术后症状积分较术前减少≥75%；有效：25%≤症状积分较术前减少＜75%；无效：症状积分较术前减少＜25%。以（显效+有效）/n×100%计算总有效率。

3.术后疼痛

分别在术前1 d、术后1 d、术后1周采用VAS视觉模拟评分法评估患者疼痛状况，VAS视觉模拟评分法评分范围0～10分，评分越高，疼痛越严重。

4.并发症

随访半年，记录两组患者术后出血、尿潴留、吻合口狭窄、肛门狭窄、肛周感染及排便困难等并发症发生情况。

五、统计方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；组内多时点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组手术基本情况比较

观察组术中出血量、术后创面渗血量、切口愈合时间、术后首次排便时间及住院时间均显著低于对照组 （P＜0.05），见表2。

表1两组基本资料比较

二、两组手术疗效比较

两组手术治疗总有效率无显著性差异 （P＞0.05）,见表3。

三、两组疼痛评分比较

观察组术后1 d和术后1周VAS疼痛评分均显著低于术前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2两组手术基本情况比较 （x±s）

表3两组疗效比较 [n（%）]

表4两组疼痛评分比较 （±s，分）

表4两组疼痛评分比较 （±s，分）

注：*与术前1 d比较，P＜0.05

组别 n 术前1 d 术后1 d 术后1周 F值 P值观察组 105 6.37±1.81 2.07±0.79* 1.74±0.46* 18.451 0.000对照组 105 6.45±1.75 3.83±1.36* 2.77±0.92* 16.295 0.000 t值 - 0.326 11.467 10.261 - -P值 - 0.745 0.000 0.000 - -

四、两组术后并发症比较

观察组术后发生率发症3例，发生率为2.86%，其中1例术后出血，1例继发肛周感染，1例术后吻合口狭窄。对照组术后发生并发症10例，发生率为9.52%，其中3例尿潴留，5例肛门狭窄，1例肛周感染伴尿潴留，1例术后出血。两组均未发生术后复发和排便困难病例。两组术后并发症总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.018，P=0.45）。

讨 论

痔是常见肛肠类疾病，但目前临床对其发病机制尚未完全阐明，既往研究认为直肠下端或肛管附近的静脉丛发生曲张是痔形成的主要原因[5]，在此理论指导下，外剥内扎术通过切除病变痔组织及周围血管达到治疗目的。近年来，随着医疗技术革新，各种改良外剥内扎术在临床得到广泛应用。胡丰良等[6]采用悬吊式外剥内扎术治疗60例混合痔患者达到满意疗效，高尚明等[7]认为将内痔基底部黏膜层切开后结扎有助于减少被结扎部分体积，缩短创面愈合时间。但外剥内扎术中切除组织过多，且操作复杂，术后疼痛反应和高并发症发生率也越发引起临床重视。

肛垫下移学说认为肛垫是机体正常解剖结构，肛垫中Treitz肌具有维持肛垫正常位置，防止滑脱作用，Treitrz悬吊功能减弱，弹性纤维松弛断裂是内痔形成的主要原因[8-9]。基于此，三排钉吻合器能将黏膜下组织和齿状线上方直肠黏膜部位吻合，从而使脱垂肛垫复位。本研究中采用的三排钉吻合器，其外圈钉仓平面稍低，有助于保证吻合口的血供，而内圈钉仓平面较高从而发挥良好的止血作用。王强等[10]的一项动物实验也证明三排钉消化道吻合器吻合口处出血率较传统两排钉显著减少，与本文一致。另外，外剥内扎术创口位于肛垫区，感觉神经丰富，而经肛三排钉吻合器配精细解剖电刀手术创面距齿状线1～2 cm，此处感觉神经稀少[11]，这可能是后者疼痛感轻的主要原因。本研究也显示，观察组术后1 d和1周时疼痛评分显著低于术前和对照组，提示此手术方案能显著改善患者术后疼痛，这对缩短患者康复时间具有重要意义。此外，经肛三排钉吻合器配精细解剖电刀术属非开放性伤口，创伤小、出血量少，术后不必换药，精细解剖电刀能准确止血，有效保留皮桥，减少手术副损伤，这对缩短切口愈合时间有积极作用。本研究也显示，观察组术后首次排便时间和住院时间均低于对照组，与上文观点相符。吻合口的位置是手术成功的关键[12]，术中荷包缝合一般应在齿状线上3～4 cm处，既可防止位置过高不能达到悬吊作用，又可防止因位置过低而损伤肛垫，增加出血和疼痛风险。有学者还建议当内痔脱垂超过3 cm时，应采用双荷包缝合[13]。

术后并发症与混合痔手术治疗疗效密切相关，肛周感染和排便困难是术后常见并发症，经三排钉吻合器配精细解剖电刀术伤口属非开放性，肛周感染风险小，术中还能有效保留肛垫结构，恢复肛区正常生理解剖结构，使患者获得良好的控便能力。蓝兴菊[14]还认为术前做好肠道清洁、术中彻底切除黏膜有助于减少术后肛周感染。本研究中共发生2例术后出血，均为亚急性，其中1例因排便用力过猛损伤吻合口所致，对照组1例可能与术中直肠黏膜切除不完整有关。因此，术中应通过肛镜缝合器反复检查吻合口，对于有活动性出血或渗血者可用可吸收线行8字缝合。尿潴留可能与术中疼痛引起的尿道括约肌反射有关，本研究中未行特殊干预分别在术后2周内自愈。此外，有学者还认为术后扩肛可改善直肠肛管压力和血液循环[15]，有助于降低肛门狭窄发生率。

综上所述，经肛三排钉吻合器配精细解剖电刀治疗重度混合痔疗效确切，较外剥内扎术并发症更少，患者术后疼痛感小，康复时间短，具有较高临床应用价值。