九省份45家医院临床科室医务人员对医患关系紧张状况的认知分析

高文慧，张新庆，李闪闪，李红英，蒋 辉

(1.北京市朝阳区疾控中心，北京 100142;2.北京协和医学院 人文和社会科学学院，北京 100730;3.苏州大学第一医院 科技处，苏州 215006;4.福建医科大学附属漳州市医院 科教科，漳州 363000)

一、引言：关注临床科室层面的医患关系问题

医患关系是一个内涵丰富的概念，也是一种复杂的人际关系，历来受到临床伦理学、医学社会学、社会心理学、卫生法学等人文社会科学的关注和探究。例如，借助社会学调查获取第一手的医患和谐状况及影响因素相关资料，伦理学会进一步考察医患关系的性质、医患沟通不畅的诱因，心理学会考察患者就医前后的心理变化以及医患矛盾对医生身心健康的影响，法学会探寻减少医患纠纷和暴力伤医时间发生率的司法途径。[1-3]。20世纪90年代以来对医患关系的跨学科研究的确有助于把控医患关系的全貌，但新时代伴随着社会主要矛盾的转变，学界要系统地深入到临床科室内部，从微观层面对医患不和谐、冲突乃至矛盾做深刻解读，推进公立医院改革乃至健康中国建设的顺利实施，增进医务人员及广大患者的获得感。

事实上，西方学者对临床科室(如：外科、麻醉科)层面的医患关系有丰硕的研究成果[4-5]。急诊、儿科乃医患关系最为紧张的临床科室，针对这些科室的暴力伤医事件频频发生。[6-7]106不过，在我国，以不同类型医院的临床科室为对象，借助经验数据系统考察医患关系的研究仍十分欠缺。例如，尽管我国医患沟通研究发文量快速增长，但考察具体临床科室内医患沟通状况的研究却很少见[8]。本文将依据一项全国性问卷调查结果，回答如下问题：不同类型临床科室的医务人员对医患关系紧张状况及诱因的认知是否存在差异性？对这些问题的回答有助于深挖诱发医患矛盾的真正根源，为不同类型临床科室构建和谐医患关系提供个性化建议。

二、 调查结果

(一)基本信息

受到中国科协调研宣传部的委托，2017年8月至9月，课题组开展了面向全国9省份的45家医院的医护人员、医技人员、管理人员和患者问卷调查，被调查省份包括北京、辽宁、陕西、广西、河南、广东、江苏、宁夏和四川等。回收有效医务人员问卷11771份，回收率为90.4%。本次调查的医生5316人，占45.2%；护士4626人，占39.3%；医技人员1089人，占9.3%；管理人员740人，占6.3%。在被调查的医务人员中，男性占29.9%，女性占70.1%。年龄在25岁以下的占10.7%，25～34岁的占49.0%，35～44岁的占26.1%，45岁及以上的占14.2%。学历为大专及以下的占21.4%，本科学历的占58.8%，研究生学历的占19.8%。技术职称为初级的占42.9%，中级职称的占35.3%，高级职称的占16.3%，未定级的占5.5%。国家卫计委直属或省属三甲综合医院占27.2%，市(区)属综合医院占39.1%，县人民医院占17.0%，公立中医医院占9.1%，民营医院占7.7%。大外科的医务人员占20.8%，大内科的占16.3%，妇产科和儿科分别占7.7%和4.7%，急诊科和麻醉科分别占6.3%和9.0%，其他临床科室占18.0%，医技科室占11.2%，管理科室占6.2%。具体数据见表1。

表1 被调查医务人员的科室分布

(二)不同临床科室医患关系紧张状况总体评价

1.八成医务人员称当前我国医患关系紧张

调查显示：41.7%的医务人员认为当前我国医患关系很紧张,38.9%的人认为紧张，二者合计占了八成，而感到当前医患关系一般或和谐的分别占17.1%和2.2%。82.8%的男性医务人员称医患关系紧张，女性(79.7%)有接近的回答。年龄在25～34岁和35～44岁之间的医务人员感受到的医患关系最紧张，分别83.3%和82.8%，高于25岁以下者(71.5%)和年龄在55岁以上(68.9%)的水平。本科学历和研究生学历者感到的医患紧张的比例分别为82.4%和83.4%，高出大专及以下者约10个百分点。医护人员、医技人员和管理人员对医患关系紧张状况的判断有差异(P<0.01)。医生群体中，认为医患关系较为紧张的占71.5%，护士中为79.3%，医技人员和管理人员分别为74.0%和67.4%。

在科室分布方面，急诊科和麻醉科医务人员感受到的医患关系紧张状况最强烈，分别占到86.0%和86.1%，其次为儿科、大外科和大内科，这些科室医务人员的回答也超过了八成。在大外科和大内科的医务人员中，分别有85.5%和85.2%的医生称医患关系紧张，这两个科室其他医务人员的回答水平均不超过八成。相对而言，管理科室中仅有69.9%的人感到医患关系紧张。数据见表2。

2.针对医务人员的暴力行为频发

调查显示：三成(31.9%)的医务人员称去年未被患者辱骂过，39.7%的人被辱骂过1～2次，28.4%的人被辱骂过3次及以上。72.3%的男性医务人员遭受患者辱骂过，比女性高6个百分点，两成的男性遭受4次及以上的语言侮辱。年龄在25～34岁和35～44岁的人中，遭受患者辱骂的分别占70.4%和69.6%。医务人员学历越高，遭受患者辱骂的比例越高，大专及以下人中占60.6%，本科学历为69.7%，而研究生学历者中占71.6%。医生遭受患者辱骂的比例最高，占72.2%，其次是护士(67.6%)，而非临床科室的医技人员和管理人员中均占五成多。医生群体中遭受3次及以上语言侮辱的竟然达到31.0%。县人民医院和卫计委直属或省属综合医院医务人员遭受患方的比例最高，分别为71.2%和70.2%。急诊科医务人员遭受患方语言辱骂的比例最高，占82.6%，其中遭受语言侮辱4次及以上的超过三分之一(34.1%)；其次为大外科(75.7%)、大内科(74.2%)和儿科(71.1%)等。这些科室医务人员比其他临床科室遭受语言侮辱的比例高10个百分点。

表2不同临床科室医务人员对医患关系紧张状况的差异性判断

n(%)

组别紧张一般和谐合计HP大外科2012(82.3)379(15.5)54(2.2)2445(100.0)大内科1570(81.9)308(16.1)40(2.1)1918(100.0)妇产科714(79.2)161(17.8)27(3.0)902(100.0)儿科448(81.5)88(16.0)14(2.5)550(100.0)急诊633(86.0)92(12.5)11(1.5)736(100.0)5491.4120.000麻醉科909(86.1)138(13.1)9(0.9)1056(100.0)其他临床科室1661(78.7)400(19.0)49(2.3)2110(100.0)医技科室1030(78.1)253(19.2)36(2.7)1319(100.0)管理科室508(69.9)189(26.0)30(4.1)727(100.0)合计9485(80.6)2008(17.1)270(2.3)11763(100.0)

调查显示：9.2%的人称自己在去年与患者发生过肢体冲突，1.7%称在3次及以上。16.5%的男性医务人员与患方发生过肢体冲突，而女性中为6.9%。年龄在25岁以下及25～34岁之间的医务人员中，与患者发生肢体冲突的比例最高的分别占10.2%和10.1%，年龄在55岁及以上的人与患方发生肢体冲突的占6.6%。管理人员和医生遭受患者肢体暴力的比例最高，分别占13.0%和11.4%，略高于护士和医技人员的水平。县人民医院和卫计委直属或省属综合医院的的比例略高，分别为10.5%和10.9%。在大外科和大内科的医务人员中，分别有79.2%和79.31%的医生称去年遭受患方语言辱骂，分别有20.5%和24.2%的人去年遭受4次及以上的语言辱骂。这两项指标均高于各自科室内其他医务人员的水平。在大外科和大内科的医务人员中，分别有10.9%和19.8%的医生称去年与患者发生肢体冲突，后者比前者高了9个百分点。见表3和表4。

表3 不同类型科室医务人员遭受语言辱骂状况 n(%)

表4 不同类型科室医务人员遭受肢体冲突状况 n(%)

(三)不同临床科室医患关系紧张状况差异性诱因

医患关系和谐状况受到医疗体制、执业条件、政策法规、媒体舆论、社会文化等诸多因素影响。这些复杂的因素又影响着医院临床科室的医患关系状况。

1.医务人员的总体回答

调查显示：89.8%的医务人员称“医患沟通不畅”是造成医患关系紧张的主因，排在第二、三位的分别是“医学局限性”(64.2%)和“工作压力大”(60.0%),而选择“多开药、多检查”“服务态度差”的均不超过三成。女性中，91.0%称“医患沟通不畅”是首因，比男性高4个百分点；而男性中称“医学局限性”为首因的占70.7%，比女性9个百分点。年龄越高，越感到“医患沟通不畅”“漏诊、误诊”和“医学局限性”是首因。研究生学历者中，77.5%的人称“医学局限性”是首因，而大专及以下者中仅为53.8%;研究生学历者中，64.9%的人称“工作压力大”是首因，而大专及以下者中仅为55.0%;学历在大专及以下者中，分别有39.5%和31.0%的人称“多开药或多检查”和“漏诊、误诊”为首因，高出研究生学历者10多个百分点。

2.医护人员视“沟通不畅”和“工作压力大”为医患关系紧张首因

医务人员中选择“医患沟通不畅”的比例最高，接近九成，其中护士达91.4%。医护人员直接面对患者及家属的各种问题，加之工作强度大，难以有足够的时间去解答患者疑问，因而感到沟通不顺畅。超过六成的医护人员把“工作压力大”视为首因，排在第二位。主要原因是医生和护士处于超负荷状态，且直接面对病人，责任大、风险高，极易引起身心疲惫、职业倦怠和服务态度不佳，引发患者不满。医护人员和管理人员的看法有显著差别。尽管仅有20.7%的医生和27.4%的护士把“服务态度差”视为首因，但高达43.6%管理人员给出同样的判断。76.8%的医生称“医学局限性”是首因，但仅有50.3%的管理人员有同感。数据见表5。

表5不同类型医务人员对医患关系紧张诱因的差异性认知

n(%)

组别医生顺位护士顺位医技人员顺位管理人员顺位医患沟通不畅4705(88.5)14228(91.4)1976(89.6)1652(88.1)1多开药或多检查1122(21.1)51716(37.1)4396(36.4)4267(36.1)5漏诊、误诊1255(23.6)41244(26.9)6346(31.8)5255(34.5)6医学局限性4083(76.8)22489(53.8)3617(56.7)2372(50.3)2服务态度差1100(20.7)61258(27.2)5346(31.8)5323(43.6)4工作压力大3344(62.9)32822(61.0)2563(51.7)3331(44.7)3其他335(6.3)7102(2.6)723(2.1)620(2.7)7

造成医生与管理人员的认知差异的原因是多方面的。首先，医生具有丰富的专业知识，从专业性来判断所开的检查和药对病人的病情都是必要的，因此较少把“多开药或多检查”“漏诊和误诊”视为首因。医生具有更专业性的医学知识和技能且对疾病诊疗的现状及进展了解更清楚，对医学局限性的认识要比其他类型人员更深刻。管理人员认为漏诊、误诊是导致医患关系紧张的诱因方面所占比例最高。虽说如此，临床科室医护人员有必要改进服务态度、减少漏诊和误诊、避免多开药和多检查。

3.不同临床科室的差异性认知

调查显示：所有临床科室医务人员均把“医患沟通不畅”视为医患关系紧张的首因，其中妇产科和大外科中的选择比例均超过九成。39.3%的急诊科人员称“多开药或多检查”是首因，其次为医技科室(33.1%)和管理科室(33.8%)，而麻醉科、妇产科和儿科相对较少。大外科和大内科的医生中称“多开药或多检查”的分别占21.7%和19.1%，而护士中分别占42.5%和占31.1%，管理人员分别占40.4%和26.9%。大外科“多开药或多检查”现象比大内科还严重。急诊科医护人员中30.0%把“漏诊、误诊”视为首因，居临床科室的首位，大外科(23.8%)和麻醉科(23.6%)最低。急诊科医护人员中，60.1%把“医学局限性”视为首因，低于其他临床科室水平；大内科(65.5%)和麻醉科(64.3%)把“工作压力大”视为首因，高于妇产科(57.3%)和急诊科(55.7%)的水平。

表6 不同临床科室医务人员对医患关系紧张诱因的差异性认知 n(%)

急诊科患者对突发事件心理准备不足，对医生的临床诊断和处理措施等现实情况告知常会产生否认的应激反应，对非预期或不好的结果常难接受，甚至因车祸所致不可逆创伤性死亡的病患家属不去责怪肇事者而去指责医生未尽责导致死亡。急诊患者要么危急，要么有多处受损或复合性的、系统性的疾病，急诊医生为了全面了解病情，往往多做检查或多开药。大外科就诊患者往往是由内科或其他科室转过来的，一般都进行了比较详细的手术评估，造成漏诊或误诊的可能性较小。大内科的患者种类较多且人数最多，多数患者出现任何不明症状时会选择先大内科就诊，大内科医生工作压力大[9]。妇产科和大外科手术的风险大，患者对手术或诊疗结果的不满意，或因处于心理焦虑，极易造成医患关系紧张[10]。

三、结论和建议

构建和谐医患关系是一个系统工程，需要政府卫生主管部门、医疗机构及医务人员、患者及其家属、社会团体等各方齐心协力。本文结合本次调查结果从医院、科室和医务人员层面谈一谈缓解医患关系紧张的几点具体举措。

(一)医务人员要转变服务观念，强化沟通意识，提高沟通技能

调查显示：诱发医患关系紧张的首因是“医患沟通不畅”。进一步的访谈发现医护人员又往往把“医患沟通不畅”归咎为工作忙碌、工作压力大、医学局限性等客观原因，而忽略了自身的沟通意识淡薄、沟通能力缺乏、服务态度差等主观原因。医务人员应首先从自身入手，找准改善医患沟通的切入点。医务人员应充分应用所掌握的医学科学知识，学科间互相学习和帮助，及时明确诊断患者病情和病情进展情况，了解患者、患方意愿，努力与其达成共识、共担、共享，合力维护健康、维护尊严、减轻病痛。医院或临床科室对新入职的医务人员开展专项医患沟通技能培训，应列为必修课及准入性的考核指标。临床科室主任应结合临床工作，将医疗纠纷及临床抉择的培训课程作为其长期参加的继续教育研讨项目。医院可完善医患关系管理组织架构，设立医患关系管理委员会、投诉管理办公室，引导患者合法组织病友俱乐部、患者权益维护协会、门诊志愿服务义工队等，从职能管理的角度加强医患沟通渠道，改善医患关系。

(二)患者及其家属要尊重医务人员，理解医学局限性，履行相关义务，倡导文明就医

医患和谐关系的构建需要医方与患方共同参与，医患双方应多换位思考。医务人员在恪守医德、认真履行职务行为、与患方沟通的同时，患方也应尊重医务人员、理解其工作特点及医学局限性。临床科室要不定期组织患者教育活动，让患者及家属理解疾病病因、现有诊疗手段的局限性，让患者明白疾病诊疗并非普通的商品消费行为，患者及其家属在医疗活动中，有其权利的同时也应履行相关义务，并遵纪守法。患者及其家属应尊重医务人员，避免过激的暴力行为，应遵守医院的门诊及住院管理有关规定，遵守就诊秩序，尊重他人的隐私及其他正当权利，尽量理性地接受疾病所带来的痛苦和不良后果，争取配合医务人员完成治疗，早日康复。政府、社会、媒体、医疗机构、医务人员及患者等各方应积极行动，共建医患和谐关系，形成文明守法的社会文化，促进医患和谐。

(三)医院及临床科室要建立科学合理的人才队伍和保障机制，优化诊疗服务流程

各临床科室专业组人才梯队建设应考虑长远，岗位设置应合理。既要有充足的儿童、急、危重病人救治等人员配备，合理排班，保障医患沟通时间和效能，又要兼顾长期发展，老中青医务人员要搭配排班，发挥传帮带作用。针对医务人员感到医患特别紧张，纠纷频发，急诊、儿科、妇产科、大外科、麻醉和ICU等科室，加强人员配置，考虑持续发展。医院管理层除抓好医疗质量外，应改善医疗活动中不合理的运行流程，落实相关核心制度。通畅透明的临床科室以及上下级医疗机构的会诊、转诊过程应体现温暖、便捷、安全，实行接送就医程序，充分预见并采取措施解决患者的种种不便。医院还应围绕诊疗活动，做好针对患者的导医导诊、后勤服务、院前预约和院后随访以及健康教育等工作。完善诊疗活动中缴费、入院和出院手续办理以及停车、陪护、进餐等行政和后勤服务，设计好标识牌和指引牌、无障碍通行设置、紧急呼叫设备。

(四)结合临床科室医患关系紧张的动态表现和诱因，开展针对性的监控与应对

结合临床科室的特点，对可能增加患者痛苦的环境、环节及诊疗内容，事先采取防范措施，避免因沟通障碍引发医患纠纷[11]。例如妇产科，将正常孕产妇与高危异常孕产妇、分娩与引产患者分区管理，尽量避免不良环境给高危孕产妇、引产患者造成不必要的医源性伤害或痛苦。建立医患纠纷处理前移制，及时处理患者或患方投诉和诉求，医患调解和第三方调解合并办公，提高效能及患者满意度。医院可动态监测内外科、急诊科和儿科等重点科室的患者状况，针对重点科室或患者采取相应措施。例如，医院要严格检查大内科医生和急诊科医生“多开药、多检查”的行为，急诊科和妇产科要减少漏诊、误诊现象，认真处理患者投诉。总结暴力伤医事件的发生规律、患方疾病及行为特点，排查医患冲突隐患，对遭受语言辱骂和被打的医护人员开展心理疏导，维护其合法权益。

(五)政府相关部门保障和维护医务人员的安全，构建良好的诊疗工作秩序

政府相关部门应支持医院安保工作，采取必要的人防、物防、技防手段保障医务人员的人身安全，设法减少医患双方肢体冲突，尤其是恶性伤医事件发生。政府主管部门可要求医院结合具体情况将其与医务人员的年度考核、继续医学教育、晋升、评优评先、执业再注册等工作挂钩。通过加强全科医师培养和基层医疗机构的建设，完善家庭医生制度，预先分诊或分流病人，减轻大医院诊疗工作负荷，促进医疗资源更合理分配，保证医患沟通时间和效果。政府部门、社会团体可组织医学、护理学、法学、伦理学、社会学、管理学及信息学等专家学者，建立综合性或专业性健康、伦理咨询帮扶平台，需要多层面、多渠道同步开展医学科普和患者健康教育，适当引导群众预防保健、就医、伦理抉择两难等问题解决，有针对性地开展重点关注患者的健康教育，促进重点科室患者的就医文明。提高政府和医疗机构信誉，减少过度医疗、红包与回扣、暴力伤医事件等社会问题的消极影响。