胸外科术后重症患者下肢深静脉血栓形成及其凝血状态分析

黄莹 王春梅 张毅 宁雅婵 隗立兵 宋礼坡 支修益 鄢丹 吉训明

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是外科手术后的常见并发症，VTE包括下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE），下肢DVT是PE最常见的来源[1]。 由于术后VTE多无症状，起病隐匿，常常在临床上被忽视。随着诊断技术的发展，研究发现胸外科术后VTE作为最严重的并发症之一，其发生率并不容忽视[2]。

本文对我院接受胸外科手术并且术后入住重症加强护理病房（intensive care unit,ICU）的患者的DVT发病情况及凝血状态进行了分析。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月-2018年6月期间因胸外科手术入外科ICU并停留时间≥72 h的患者的资料，所有患者均接受了物理方法预防DVT（抗血栓压力带或间歇性压力驱动装置），均无下肢深静脉置管，对完善下肢静脉超声和凝血功能、血栓弹力图的患者纳入研究。数据收集包括性别、年龄、体质量指数、诊断、手术名称、血常规、凝血功能、血栓弹力图等。

1.2 方法 术后48 h内完成血常规、凝血四项、D-二聚体及血栓弹力图检查，采血前患者均未接受抗血小板或抗凝治疗。入住ICU期间，每3天对患者进行下肢深静脉超声筛查，以静脉管腔不能压闭或仅能部分压闭、血流不能完全充盈、管腔内见异常回声为DVT的诊断标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据，计数资料采用率（%）表示，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入患者50例，其中男性34例，女性16例（男女比例2.13:1），平均年龄（60.29±13.72）岁（22岁-80岁）。肺恶性肿瘤22例，食管恶性肿瘤12例，重症肌无力合并胸腺瘤/胸腺增生11例，肺良性病变5例。手术方式包括：胸腔镜下肺叶切除18例，胸腔镜辅助小切口左全肺切除2例，胸膜活检固定术3例，胸腔镜下肺楔形切除术4例，开放食管手术8例，胸腹腔镜辅助食管切除4例，正中开胸扩大胸腺切除2例，胸腔镜下扩大胸腺切除/纵隔肿物切除9例。

2.2 术后下肢DVT发生率 共有11例患者出现下肢DVT（22%），累及15条肢体（左下肢5例，右下肢2例，双下肢4例），均为小腿深静脉血栓，其中累及肌间静脉者10例，累及胫后静脉/腓静脉者2例，发现下肢DVT时间为5.2 d（1 d-14 d）。

11例患者中，男性10例，女性1例，男女比例10:1，男性发生术后DVT的比例为29.4%（10/34），女性为6.3%（1/16）。肺恶性肿瘤者6例（6/22,27.3%），食道恶性肿瘤2例（2/12,16.7%），重症肌无力3例（3/12,25.0%）。恶性肿瘤的DVT发生率为23.5%（8/34），非恶性肿瘤的发生率为18.6%（3/16）。

2.3 术后凝血功能与下肢DVT的发生 比较发生血栓和未发生血栓组的血小板计数、国际标准化比值、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、血栓弹力图的R值、K值、α角和MA值，除活化部分凝血活酶时间发生血栓组较未发生组显著延长外[(42.3±4.27) svs(38.3±4.11) s,P=0.022]，余均无统计学差异（表1）。

3 讨论

VTE是外科术后常见并发症之一，虽然近年来越来越受到重视，但在胸外科术后患者VTE的防治方面，还缺乏权威的指南或共识，临床实际上对胸外科术后VTE的发生率及防治现状亦不容乐观[3]。

本组患者的下肢DVT发生率为22.0%，略高于国内其他文献报道[4]，其中肺恶性肿瘤术后下肢DVT发生率为27.3%，这与本组患者均入住ICU时间较长、病情相对较重、卧床时间延长有关。但本组所有患者均接受了物理方法预防下肢DVT，发生率仍如此之高，确实值得重视并有必要探讨进一步采用药物预防DVT的价值。发生下肢DVT的11例患者均为小腿深静脉血栓，此类血栓临床上往往没有任何症状，但若不加干预，相当一部分患者会进展至大腿血栓甚至发生肺栓塞，而抗凝治疗能够阻止其进展[5,6]。

本研究中恶性肿瘤的DVT发生率高于非恶性肿瘤的DVT发生率（23.5%vs18.6%），且男性在术后发生DVT的患者中占绝大多数（10/11），男性发生术后DVT的比例为29.4%，女性为6.3%，这与余开颜、任康奇等[7,8]的研究有相似之处，但后者亦未能发现性别在统计学上的差异。

本研究对比了两组患者的不同方法测量的凝血状态，除了活化部分凝血活酶时间发生血栓组较未发生血栓组明显延长外，余均无统计学差异。但值得关注的是，凝血功能检测中，除了D-二聚体外，其余指标在发生血栓组均较未发生血栓组倾向于低凝，而在血栓弹力图检测中，反映凝血因子活性的R值，发生血栓组较未发生血栓组倾向于高凝。分析其原因，可能是由于凝血功能检测仅对血浆进行分析，缺少了血小板的相互作用，而血栓弹力图对全血进行分析，后者更能够反映患者体内全面、真实的凝血状态[9,10]。当然，该假设仍须更大样本量研究验证，其机制亦须进一步深入研究。D-二聚体阴性虽然可以除外血栓形成，但由于术后大多数患者的D-二聚体也会升高[11]，难以将D-二聚体作为术后筛查血栓形成的指标，而床旁静脉超声检测是一种无创、便捷、经济的筛查手段，对于早期发现DVT并及时干预有着重要的积极意义。

表1 发生下肢DVT和未发生下肢DVT患者凝血指标比较Tab 1 Comparison of coagulation indices between lower extremity deep venous thrombosis (DVT) and non-DVT patients

本研究作为回顾性研究有其固有的局限性，样本量偏少使结果可能产生一些偏倚。本文通过总结胸科术后重症患者下肢DVT的发生率，揭示了下肢DVT在胸科术后危重患者高发的现状，提示了胸科术后患者进行血栓筛查的必要性；通过对不同方法测得的凝血指标进行分析，认为血栓弹力图可能更有助于判断体内真实的凝血因子活性，但仍需更大样本的研究和对其机制进行深入研究。