降钙素原与相关炎症指标在儿童感染性疾病中的诊断价值*

粟薇 周玉福 刘青松 豆虎 陈希

(1.重庆市北碚区妇幼保健院， 重庆400700；2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014)

儿童感染性疾病如败血症、感染性休克、化脓性脑膜炎等早期缺乏特异性的临床表现，且病情发展迅速，严重威胁新生儿生命[1-4]。目前，降钙素原(Procalcitonin ，PCT)是临床全身性细菌感染诊治过程中的必须检测项目之一，国外已经将PCT检测列入脓毒症或ICU发热患者的临床诊疗指南中[5]。与传统的感染性疾病指标白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、细菌培养等比较，PCT检测具有较高的灵敏度和特异性，并有人认为PCT是判断细菌感染严重程度和区分感染类型的一项重要指标[5]。在新生儿感染性疾病中PCT普遍偏高，与成人相比，新生儿各个器官的发育不够成熟，PCT的生成与肺、甲状腺等器官有关[6]，但鲜见儿科感染性疾病中PCT与其他常见感染性指标病的比较。因此，本文将我院进行PCT测定并疑似感染的患者490例，比较PCT与其他炎症指标在诊断新生儿、儿童感染性疾病中的临床价值，为临床诊断提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2014年7月～2016年1月在重庆医科大学附属儿童医院行降钙素原检测疑似感染的患者490例，其中男性 313例，女性 177例，年龄2天～13 岁，排除早产儿。收集并分析患者一般资料以及入院后24小时内体温、影像学检查、血常规、PCT、CRP、前白蛋白(PA)、出院诊断、微生物培养结果。

1.2 标本采集 患者入院后，在应用抗生素前采集静脉血5ml，30min内进行离心，留取血清-20℃保存，测定PCT、CRP、PA及血常规检查，同时进行血培养、局部分泌物培养(如脐分泌物培养、痰培养)等检查。

1.3 实验方法

1.3.1 分组 根据美国胸科医师学会和危重病医学会会议标准(ACCP/SCCM )对感染及感染并发症进行诊断，将患儿分为局部感染组和全身感染组。根据年龄将新生儿分为0～7、8～14、15～21、22～28d 4个阶段，观察各个年龄段降钙素原的变化，分析降钙素原与感染严重程度的关系。与临床常见感染指标比较，观察其敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。将研究对象根据微生物培养结果分为革兰阳性组和革兰阴性组，以分析PCT在区别革兰阳性和革兰阴性菌的作用。

1.3.2 检测结果判断标准 采用半定量免疫色谱法(B.R.A.H.M.SPCT-Q )测定患者血清PCT含量，PCT检测结果分为<0.5ng/ml(正常)，0.5～2ng/ml(轻度升高)，2～10ng/ml(中度升高)，>10ng/ml(重度升高)，以PCT≥0.5ng/mL为阳性。CRP采用免疫比浊法(芬兰Orion Diagnostica公司生产的CRP-Quickread仪)，以CRP≥8mg/L为阳性。血液常规采用日本sysmex2100或800i全自动血液分析仪，其中新生儿(0～28天)以WBC≥20×109mg/L为阳性，儿童(>28天且<18岁)以WBC≥12×109mg/L为阳性。PA采用日立7600全自动生化分析仪，以<80ng/L作为阳性。

1.3.3 感染诊断标准 患者被认为有感染，应符合如下2个以上指标： ①发热， 体温>38℃；②外周血白细胞计数>12×109/L，未成熟的(杆状核)中性粒细胞>10%；③胸部X 线检查示肺部有感染；④体内有脓性分泌物。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0分析软件，两组间比较采用t检验，多组间两两比较和分类资料组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组PCT值比较 在PCT<2ng/ml的患者中，各组PCT值得判断结果与诊断为局部感染的符合率(PCT值<2ng/ml即为局部感染，PTC>2ng/ml即为全身感染)分别为78.72%，82.29%，82.65%，75.51%。以PCT≥2ng/ml作为全身感染的诊断界值，通过t检验对两组间比较，患者各个年龄组内局部感染组和全身感染组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 PCT浓度升高感染的程度加重 根据根据美国胸科医师学会和危重病医学会会议标准(ACCP/SCCM )对感染及感染并发症进行诊断为局部感染组(421人)、全身感染组(69人)，其PCT阳性率(>0.5 ng/ml即阳性)分别为21.38%和36.92%；与局部感染组相比，全身感染组的PTC阳性率升高，差异有统计学意义(2=5.967 ，P=0.015)，见表2。

表2 PCT浓度与感染的严重程度的相关性分析Table 2 Correlative analysis between PCT concentration and infection severity

2.3 在感染性疾病敏感度、阳性预测方面PCT优于其他常见炎性指标 490例患者的PCT、WBC、CRP、PA和微生物培养的阳性率比较，PCT的阳性率明显优于WBC、CRP、PA，但略低于微生物培养结果的阳性率26.73%。而敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值等综合分析，PCT较WBC、CRP、PA和微生物培养有明显的优势，见表3、4。

表3 PCT在诊断儿童感染疾病时与CRP、WBC、NEU 、PA、微生物培养进行比较Table 3 Comparisons among PCT, CRP, WBC, NEU% , PA and microbial cultivation in diagnosing children’s infectious disease

表4 各种致病菌的PCT测定情况(ng/ml)Tab 4 Determination of PCT in various pathogenic bacteria

2.4 PCT含量不能区分革兰阳性或阴性感染 在98例微生物培养阳性的病例中，革兰阳性球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、金黄色葡萄球菌和肠球菌最为常见，革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌最常见；排除多重感染病例和非细菌感染病例，其中革兰阳性球菌PCT阳性率为25%，革兰阴性杆菌PCT阳性率为13.41%，两组间阳性率比较，差异无统计学意义 (2=2.385，P=0.122)(表5)；且革兰阴性杆菌感染者的PCT浓度与革兰阳性球菌感染者相比差异不明显，差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表5 PCT与2种致病菌感染的关系[n(×10-2)]Table 5 Relationship between PCT and 2 kinds of pathogenic bacteria

3 讨论

3.1 PCT作为感染性疾病重要指标对疾病的严重程度有一定预测作用

降钙素原(Procalcitonin, PCT)是由116个氨基酸组成的一种多肽成分，于1993 年作为降钙素前体发现并得出PCT与感染有关[6-9]。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质；正常代谢时，甲状腺C细胞分泌并产生有激素活性的降钙素[10-11]。研究显示， PCT作为感染的临床诊断指标与其他同类指标相比有优势，PCT作为一种改进的实验室指标[12-15]，对新生儿出生后败血症的诊断更加具有灵敏度、特异度。由于许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现，血液学检查和传统的实验室指标和急性期蛋白对新生儿败血症均不能作出可靠的诊断，而微生物检查的结果需要几天的时间，而且阴性结果并不能排除临床感染的存在[16-17]。因此，PCT在新生儿感染性疾病的早期诊断中发挥积极的作用，并且PCT的血清检测值与疾病的严重程度有高度的相关性，可以通过PCT值的动态变化判断疾病的预后[18-19]。

表6 2种致病菌感染与PCT浓度的关系Table 6 Relationship between PCT and 2 kinds of pathogenic bacteria

3.2 PCT可区分局部感染与全身感染，但PCT在具体感染类型的作用有待研究

在本研究中，在新生儿组中0～7d年龄阶段轻度细菌感染组和全身细菌感染组中位数相差不大，离散程度也无明显区别，这可能与新生儿出生后3天内有一个生理学上的增长有关。在新生儿及儿童感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同(局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克)，呈现由低到高的浓度变化[20]。本组资料显示局部感染组与全身感染组相比较，差异有统计学意义。但由于实验条件的限制，在设计PCT与感染程度关系时未设立对应的对照组，我们只能够通过简单的一个变化趋势得到细菌感染越重，PCT的值就越高，并且感染检测出的阳性率也越高。后续研究可将全身感染组再进行细分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克再相互比较。

3.3 PCT较其他常见炎性指标早期诊断、灵敏度高、特异性强和阳性预测值高

在炎症反应阶段或急性组织损伤4～6h内，CRP水平可迅速升高，因此其可作为疾病急性期的一个衡量指标[21-24]。本研究490例 PCT、WBC、CRP、PA和微生物培养的阳性率、敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值等综合分析表明，虽然PCT在诊断新生儿及儿童感染性疾病的阳性率(23.06%)略低于微生物培养(26.73%)。因微生物检查的结果需要几天的时间，且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率[25]。PCT在细菌感染后2～3h开始升高，6～8h达到高峰，非常适用于早期诊断。CRP是一种急性时相蛋白，对协助诊断新生儿感染有一定意义，但与PCT组相比，其敏感度较低，特别是对严重感染诊断的灵敏度和特异性均不如PCT，肝功能严重受损的患者CRP水平低，易引起假阴性结果[26]。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。白细胞总数受抗体、抵抗力、药物、射线等多种混杂因素的影响，解热镇痛药、抗生素均可使白细胞降低。另外，基础值、个体差异大、正常范围宽等特点也是导致其对感染诊断缺乏特异性、灵敏度低的重要因素之一。而PA的特异度是最高(62.5%)，但是灵敏度、阳性预测值、阴性预测值都是很低的。因此，运用PA来预测新生儿及儿童感染性疾病时临床意义不大。而PCT相较于这些常规检测，PCT有早期诊断、灵敏度高、特异性强和阳性预测值高的明显优势。

3.4 PCT含量尚不能区分革兰阳性或阴性感染

在98例微生物培养阳性的病例中，革兰阳性球菌PCT阳性率为25%，革兰阴性杆菌PCT阳性率为13.41%，这与文献有一定差异[27]。可能原因：首先在收集数据时有很多的病例未做微生物的培养；其次，微生物培养的内容广泛，这可能使得现在收集到的有意义的病例的结果和真正的结果有差异。标本取材是否正确、取材的合适时间段、正确的部位等都影响着微生物培养的结果。如果是隐性的局部感染，或者是处在感染的早期，要得到可靠的结果就要在6～12h后重新检测。患者在就诊前就已经进行了抗生素的治疗，非典型肺炎(肺炎衣原体、肺炎支原体)也都可能使得PCT的检测值出现假阴性的情况，这可能与收集的标本少有关。

PCT的检测受到甲状腺功能肾功能的影响，严重肾功能受损者、在严重肝硬化以及急性或慢性病毒性肝炎的患者其PCT有可能升高[28-29]。PCT水平低并不完全排除细菌感染，例如在局部感染以及亚急性心内膜炎的早期感染过程中也有出现低水平[30]。因此，关键是跟踪临床上可疑的患者，并重新评估。

4 结论

PCT可作为一种新的检测儿童感染性疾病的临床诊断指标，在感染的类型、感染的严重程度、指导临床医师用药及预后判断都有一定的意义，尤其是对于严重细菌感染患儿的早期诊断。