日间手术模式下硬化剂注射治疗体表血管瘤的疗效分析*

张振宇 刘睿奇 王茹 李正勇 唐军 岑瑛 马洪升 张艳阁 许学文

(1. 四川大学华西医院美容整形/烧伤外科，四川 成都 610041； 2. 四川大学华西医院日间手术中心，四川 成都 610041)

日间手术是借鉴欧美发达国家医疗运行的经验，将其引入后与我国国情相结合，逐步开展的具有高效、节约和价廉等特点的新型手术治疗模式[1-3]。目前国内已经报道在儿外科、普外科、血管外科和眼科等科室的多种疾病中应用日间手术模式[4-8]，获得了与传统治疗模式一样的治疗效果，同时显著地降低了住院时间，提高住院床位周转，并减少了医疗总费用，尤其是药物费和治疗费，具有节约医疗资源、提高医疗效率和优化卫生经济学指标等多重优势。在整形外科使用硬化剂注射术治疗体表血管瘤时，术中需要超声引导定位准确穿刺，且围手术期需要检测患者生命体征及局部病灶治疗后变化，急需引入日间手术模式，在保证治疗效果的前提下，不断提高注射治疗体表血管瘤的医疗效率，减轻患者负担。依托华西医院建立的日间手术中心，我科通过申请审批开展日间体表血管瘤超声引导下硬化剂注射术，通过与传统住院治疗模式进行比较，探讨日间模式的有效性、安全性和临床效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我科自2015年6月～2017年10月共收治符合日间体表血管瘤超声引导下硬化剂注射术患者73例(日间组)，男性28例，女性45例，年龄18～62岁，中位年龄36岁；病变位于头面部40例，躯干及会阴部25例，肢体部8例。另外纳入2010年6月～2014年12月按照传统诊疗模式收治的血管瘤患者86例作为传统组，男性33例，女性53例，年龄17～63岁，中位年龄37岁；病变位于头面部47例，躯干及会阴部29例，肢体部10例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①整形外科专科门诊评估具有行血管瘤硬化剂注射术的指征；②麻醉门诊评估风险：美国麻醉医师协会(ASA)标准选择<Ⅱ级，无明显心、肺疾病及其他器官严重合并症；③近期无破溃出血、感染等合并症；④患者有家属陪伴，具有一定的家庭护理和照顾能力，能保持与医院电话联系的通畅；⑤患者及家属理解日间手术过程和利弊，愿意接受日间手术治疗。为减少两组间基本资料的差异，进入本研究比较分析的传统诊疗模式组的纳入标准也满足上述条件。排除标准：①血管瘤位于非肢端部位；②高危婴儿或早产儿，按照ASA标准评估为Ⅲ-Ⅳ级、且病情不稳定的患者；③患者年龄<18周岁且无法定监护人陪同治疗，年龄≥65周岁；④不接受日间手术治疗模式。对于排除的患者，如果符合传统的择期手术治疗模式，可安排行入院治疗。

1.3 日间手术诊疗流程

1.3.1 门诊预约 血管瘤患者经专科门诊确诊后进一步进行筛选，符合血管瘤日间手术指征的病例进行术前检查与手术宣教；对于筛选或术前检查不符合血管瘤日间手术条件者，再由血管瘤亚专业组的专家门诊进行术前评估，再次不符合者行入院择期手术治疗。

1.3.2 术前准备 术前行血常规、凝血常规、生化、输血前全套和血型、心电图、正位胸片、血管瘤局部彩超等常规检查，用以初步评估患者围手术期的安全性和血管瘤疾患的严重程度。存在心肺合并症的患者，需进一步检查并专科协助治疗，保证患者情况能够满足日间手术的麻醉和安全需求。糖尿病患者需控制空腹血糖在7mmol/L以下。对于存在特殊合并症的患者，若需个体化治疗，联系相关科室共同诊治。术前2h病灶皮肤表面涂抹利多卡因乳膏并用保鲜膜覆盖。

1.3.3 手术过程 麻醉方式选择局部浸润麻醉。在超声引导下，在血管瘤病灶部位穿刺并注入硬化剂治疗，根据病变范围及大小选择单点或多点注射，注射完毕拔除穿刺针，压迫5～10分钟止血，无菌敷料适当加压包扎。

1.3.4 术后监测及并发症处理 所有患者术后均需观察伤口有无血肿或渗血等情况，评价患者术后疼痛情况，必要时予以镇痛治疗。若出现术后并发症如：切口渗血或血肿形成，可予以压迫或缝扎止血。出院前常规更换伤口敷料，评估病灶及伤口愈合情况，确认病灶局部无活动性出血且伤口愈合良好后予以出院。若不符合出院条件，则转入住院部继续治疗。

1.4 术后随访 嘱患者术后1个月左右常规门诊随访，对于行多次注射治疗患者提前预约下次日间注射治疗的时间，并按照日间预约模式及术前检查流程优先安排。术后7天，3个月和12个月电话随访，如有病情变化可增加随访频次，并优先安排再次就诊。

1.5 比较指标 ①治疗结果：治疗成功率及治疗后复发率，术后切口活动性出血、感染等并发症；②经济学指标：平均住院时间和平均住院费。

2 结果

2.1 两组间一般资料 两组在性别构成、中位年龄和治疗前合并症占总人数比(如高血压、糖尿病)方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1日间组和传统组间一般资料比较[n(×10-2)]

Table1Comparisonofgeneraldatabetweendaysurgeryandtraditionalgroups

组别性别构成男女中位年龄(y)合并症占比日间组2845360.137(10/73)传统组3353370.140(12/86)

注：与传统组比较，性别构成、中位年龄和治疗前合并症占总人数比，P>0.05

2.2 治疗效果 所有病例治疗后随访6～24个月，两组接受治疗后，血管瘤病情发展均得到抑制，病灶缩小萎缩消失，随访期间未出现复发，见图1；两组病例均无术后活动性出血、皮肤感染及坏死现象。

图1日间模式治疗左颧部血管瘤患者

Figure1Patientwithleftzygomatichemangioma,beforethetreatmentofdaytimemode(left,redarrowindicatedlesionlocation),follow-upatthe12thmonthafter3timestherapy(right)

注：A、B为治疗前(病灶位于红色箭头外)；C、D为治疗3次第12月

2.3 住院费用及时间 两组平均住院时间明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；住院总费用降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

Table2Comparisonofaveragelengthofhospitalstayandhospitalizationcostbetweendaysurgeryandtraditionalgroup

组别n住院时间(d)住院费用(元)日间组731.0 ± 0.0①2132.5±127.4①传统组863.4 ± 0.63323.7±256.5

注：与传统组比较，①P<0.05

3 讨论

依托华西医院建立的日间手术中心，我们通过申请日间手术资质和项目，经医院讨论审核批准，开展体表血管瘤的日间手术治疗模式，并且按照我院制定的日间手术的范畴[9-10]，在24h内完成由住院手术到出院的诊疗过程。通过与未开展日间治疗模式前的传统治疗组比较，患者的性别、中位年龄和术前合并症等一般资料无明显差异。因此，我们可将两者的手术效果和卫生经济学指标进行比较，且比较后所得结果更能反映出两种治疗模式之间的真实差异，更具有科学意义。

通过比较传统治疗组和日间模式组的治疗效果差异，我们观察到两组间的治疗均成功且随访期间未见复发，说明尽管日间手术模式要求在24h内完成出入院的诊疗过程，但是治疗效果依然与传统治疗模式相似，均能达到较好的治疗效果。两组治疗后均未出现严重并发症，说明日间模式在相对有限的住院治疗时间内，治疗的安全性能够得到保障，并不会因为住院治疗时间的缩短带来治疗后并发症的数量和发生率的增多。在两组治疗效果接近的情况下，我们又比较并观察到日间组的平均住院时间和费用均低于传统组(P<0.05)。上述结果共同表明，开展日间体表血管瘤超声引导下硬化剂注射术既能达到和传统模式一致的临床治疗效果，又降低平均住院时间和费用，具有和其他疾病诊疗中运用日间模式相似的高效和经济优势[11-18]。

为了最大程度地发挥日间治疗高效率、低花费的优势，我们制定了日间体表血管瘤超声引导下硬化剂注射术的临床路径，并将整个治疗步骤过程标准化。患者进入日间治疗模式后，按照标准中制定的流程依次完成相关术前准备工作并勾选，术中常规耗材均列入表格供选择，治疗术后常规医嘱、需要观察的指标(如：治疗区域皮肤张力，色泽和有无活动性出血)均以表格形式呈现，既保证不遗漏，又方便及时完成手术记录及出院病程记录。上述模块化措施的综合运用，不但有效地保障实施日间模式治疗血管瘤患者的安全性，而且简化工作流程、提高治疗的效率。在整形外科其他疾病，如需全麻下切除的体表皮肤软组织肿物、婴幼儿多指和附耳、局部脂肪堆积等的治疗中，都可以制定临床路径，将主要诊疗内容标准化，推广应用日间手术模式完成诊疗过程。希望通过在更多的常见病中运用日间诊疗模式，优化提高整形外科病房整体医疗效率、缩短平均住院时间、降低住院总费用，保障医疗资源得到更加合理的配置使用。

为了保证日间模式治疗的安全性和有效性，我们将加速康复外科理念[19-20]融入体表血管瘤的注射治疗中，通过加强术前宣教和筛查[21]、贯穿整个治疗过程的疼痛管理、严格的术后评估和建立多渠道的术后随访等措施，能有效地减轻患者围手术期的心理和生理应激，从而减少并发症及术后不良反应的发生，保证治疗的效果。由于体表血管瘤需要行多次硬化剂注射治疗才能逐步缓解并减轻疾患，因此将日间手术治疗模式和快速康复外科理念相结合，具有优化治疗流程、缩短单次治疗时间、减轻硬化剂注射后病灶局部无菌性炎症反应引起的疼痛和不适等诸多优势。通过发挥上述优势，不但缩短患者单次治疗时间和降低住院总费用，而且明显缓解患者身心的不适和痛苦感，还增加患者就诊的安全感并促进其后期恢复，有助于其更积极地配合医务人员，坚持完成多次序贯的注射治疗过程，最终通过医患间共同协作努力达到良好的临床治疗效果，降低医疗总费用，更高效地利用医疗资源。尽管目前日间模式运用已取得较好的临床疗效，但是加强术后的随访和反馈系统建设，建立日间手术模式的质量监控体系[22]，仍然是我们在今后工作中需要格外重视并不断推进的内容。

4 结论

通过规范化管理、制定实施相应的临床路径，应用日间手术模式进行血管瘤硬化剂注射治疗，不但安全可行、具有与传统模式同样的治疗效果，而且能明显缩短患者住院时间、降低住院费用，提高医疗资源的利用效率。