中药离子导入联合膝关节镜清理术治疗膝骨性关节炎的临床疗效及机制*

庾明 张廷玖 张东

(达州市中心医院骨科， 四川 达州635000)

糖尿病、冠心病、高血压以及关节退行性病变为常见的老年性疾病，其中关节退行性病变发生率逐渐上升[1-2]。根据不同部位不同关节发生病理改变，退行性病包括多种类型，其中膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是临床骨科较常见的一种慢性退行性骨关节变，好发于中老年人[3-4]。目前，临床对KOA的主要治疗手段为膝关节镜清理术，其临床价值也被多项研究所证实[5]。但根据既往大量临床资料可知，采用膝关节镜清理术治疗的KOA患者其临床症状和病情可得到一定的改善和延缓，但却未能得到根治性的治疗[6-7]。曾有学者提出，在膝关节镜清理术的基础上采用合适的中医治疗具有一定的临床价值，但关于其具体的治疗方案和过程未见详细报道[8-9]。本文通过观察146例KOA患者的临床资料，分析中药离子导入联合膝关节镜清理术治疗KOA的临床疗效，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月～2016年12月我院收治的146例KOA患者作为研究对象，所有患者均为单侧KOA，其中男性86例，女性60例，年龄为43～80岁，平均年龄为(54.86±10.62)岁，病程为3个月～10年，平均病程为(4.56±1.28)年，其中左侧KOA42例，右侧KOA104例，根据Kellgren-Lawrance(K-L)分级可有Ⅱ级92例，Ⅲ级54例。纳入标准：①所有患者均符合2007年美国风湿病学会修订的有关膝、手、髋关节骨关节炎中明确诊断标准[10]；②均无原发性精神障碍及痴呆疾病；③所有患者均可自觉配合完成相关功能的评估。排除标准：①伴有原发性心、肝、肺及脑等系统疾病者；②对治疗药物及所含成分或治疗仪器等过敏者；③存在精神沟通障碍者；④自愿退出本研究者。纳入本研究的所有患者均经本院伦理委员会批准，符合伦理道德实验标准，且所有患者均知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法 按其治疗方法将纳入本研究的146例KOA患者分为对照组和观察组，每组73例。对照组在KOA常规治疗基础上予以膝关节镜清理术治疗，观察组在对照组治疗基础上予以加用中药离子导入治疗。膝关节镜清理术治疗方法[11]：所有患者均腰麻或硬麻成功后采取仰卧位，采用美国施乐辉公司( Smith-Nephew Dyonics) 电视关节镜手术系统。将气囊止血带绑置于患者大腿中部，然后开通关节腔，采用常规膝关节前内侧和前外侧入路，通过关节镜依次对髌上囊、髌骨关节、股骨内、外侧踝、内外侧隐窝、踝间窝，内外侧半月板以及交叉韧带进行观察，充分检查滑膜增生，软骨变性，骨赘，游离体，内外侧半月板等情况，结合患者疼痛部位以及病情情况，适当选择合理的手术方式，进行清理增生滑膜，摘除游离体，休整半月板以及清理骨赘等；去除剥脱软骨，休整关节面，修整紧张的髌骨支持带，最后充分止血及采用大量生理盐水进行关节腔的冲洗后通过弹力绷带进行加压包扎。中药离子导入治疗方法[12]：药物组成：艾叶、当归、桑寄生、牛膝、刘寄奴、独活、秦艽、骨碎补、路路通、五加皮、虎杖各20g，花椒、白附子、干姜、红花各10g，伸筋草30g，细辛6g。上药加水1000ml，浸水5h后，文火煎煮50min，滤出药液，再次加水1000ml，煎煮40min滤出药液，冷藏备用。治疗前取备用的药液约 10ml，分别浸透治疗仪的2个棉垫片制成药物贴片。患者患者术前3d及术后拆线伤口愈合后，选取 膝 内 外 侧 膝 眼 穴或者是其他敏感穴位， 在术后第3 天及术后拆线伤口愈合期间， 选取委中、 阴陵泉、阳陵泉、膝关等敏感穴位或足三里、三阴交、昆仑、太溪远端穴位，患者每天治疗1次，每次30min。2组治疗2周。所有患者治疗前后均需进行MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的检测。检测方法[13]：所有患者在检测当日采取膝关节腔穿刺法取关节液0.5ml，无菌EP管中离心( 5000r/min，10 min) ，吸取关节液0.3ml上清，标号，-20℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平。

1.3 观察指标 治疗结束后比较两组患者其金属基质蛋白酶-13(MMP-13)、白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-ɑ)和转化生长因子-β(TGF-β)水平以及膝关节疼痛、膝关节功能、肿胀程度、骨关节炎指数评分和临床疗效情况，并记录比较两组患者在治疗过程中不良事件的发生情况。膝关节疼痛按照视觉模拟尺度评分法(VAS)[14]评价，总分为10分，得分越表明其疼痛越严重。膝关节功能参照Lysholm评分标准[15]进行评价，总分为100分，得分越高表明其关节功能越好。膝关节肿胀按照相关文献[16]可分为微肿为(-) 、皮肤肿胀但皮纹存在为(+) ，肿胀显著皮纹消失为(++) ，极度肿胀且皮肤上出现水泡为(+++)。骨关节炎指数评分采用美国西部Ontario和Mc Master大学骨关节炎指数评分(WOMAC)[17]问卷进行评价，主要内容包括疼痛、僵硬和躯体功能。临床疗效参照《中医临床病证诊断疗效标准》[18]可分为治愈(患者其膝关节疼痛、肿胀等临床症状完全消失，关节功能活动恢复正常，相关检查结果均达正常)、显效(患者膝关节疼痛、屈伸不利等症状较前明显缓解，肿胀基本消失，关节功能活动较前明显改善)、有效(膝关节疼痛、屈伸不利等症状减轻，肿胀基木消失，关节功能活动有所改善)和无效(患者膝关节疼痛、肿胀等临床症状和膝关节功能均无任何改善)，临床总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 两组在性别、年龄、病程、病变部位、K-L分级及文化程度等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般临床资料的比较Table 1 The general clinical data

2.2 两组治疗前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比较 两组治疗前MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后均较治疗前明显改善，两组在MMP-13比较差异无统计学意义，但观察组在IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平上均较对照组降低或升高(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的比较Table 2 The levels of MMP-13, IL-1, TNF-ɑ and TGF-β before and after treatment

注：与治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组治疗前后其膝关节疼痛及功能评价比较 两组治疗前VAS和Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后均较治疗前明显改善，且观察组降低和升高程度大于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组治疗后膝关节肿胀程度比较 治疗结束后，观察组膝关节肿胀程度较对照组低(P<0.05)，见表4。

2.5 两组治疗前后WOMAC评分比较 两组治疗前WOMAC各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后均较治疗前改善，且观察组各项以及总评分降低程度均大于对照组(P<0.05)，见表5。

2.6 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率(95.89%)高于对照组(84.93%)(P<0.05)，见表6。

表3 2组患者治疗前后其膝关节疼痛及功能评价分)Table 3 The knee pain and functional evaluation before and after treatment

注：与治疗前比较，①P<0.05

表4 两组治疗后膝关节肿胀程度的比较[n(×10-2)]Table 4 The swelling degree of knee joint after treatment

表5 两组治疗前后WOMAC评分的比较分)Table 5 WOMAC scores before and after treatment

注：与治疗前比较，①P<0.05

表6 两组临床疗效的比较[n(×10-2)]Table 6 The clinical efficacy of the two groups

3 讨论

KOA是中老年人群的多发病和常见病，探讨KOA的发病机制并采取安全有效的治疗方案是提高KOA患者临床疗效和改善其预后的关键措施[19-20]。目前，临床上对于KOA的致病原因及发病机制尚未完全阐述清楚；但有资料显示，相关生物标志物与评估某些疾病的发病风险、病情进展和诊断以及治疗方法均有密切联系[21-22]。国内外有关研究显示，炎性细胞因子在KOA的发病过程中起着至关重要的作用，而细胞的凋亡是导致KOA发病以及病情进展的主要原因之一[23-24]。因此，找寻相关药物及治疗方案控制机体炎症反应是临床治疗KOA疾病的指导方向之一。

膝关节镜清理术是目前临床上治疗KOA应用较为广泛的方式，具有操作简便及恢复快等特点[25]。但随着该治疗方式长时间的应用，并发症较多和远期疗效不佳逐渐成为一大难以解决的问题。近年有国内外研究报道，在膝关节镜清理术改善KOA患者临床症状和延缓其病情进展的基础上加用合适的中医疗法可达到更为显著的临床疗效[26-27]。本组研究结果显示，使用中药离子导入联合膝关节镜清理术治疗和单独采用膝关节镜清理术治疗的KOA患者其MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平、膝关节疼痛、膝关节功能、肿胀程度以及WOMAC评分均较治疗前有所改善，且前者改善程度均大于后者，与既往研究报道一致[28]。

中药离子导入治疗是指将有关中医药物导入与中频按摩集一体的的治疗方式。在祖国医学说中，KOA属于“骨痹”“历节病”以及“膝肿瘤”等范畴[29]，被认为主要由老年体弱、肝肾不足以及经络空虚从而导致气血瘀滞和经络关节失氧等，故补益肝肾、活血通络为中医治疗KOA的基本原则[30]。曾有资料显示，MMP-13与KOA的发病和进展有着密切联系，其可作为KOA疾病的早期诊断依据[31]。但在本组研究结果中，不同治疗方式治疗KOA患者其MMP-13水平改善程度无明显差异，考虑可能与本研究研究时间过短有关。而IL-1和TNF-ɑ属于两种重要的炎性细胞因子，对膝关节软骨的基质降解和软骨的破坏均具有一定的促进作用，从而进一步导致软骨细胞的正常组织和结构遭到破坏。TGF-β可对软骨细胞的增殖和分化起着一定的促进作用，属于一种细胞保护性因子，与IL-1和TNF-ɑ互为拮抗的作用。相关研究表明，采用活血化瘀等中医方法治疗KOA患者后，其血清中的IL-1、TNF-ɑ和TGF-β均可受到一定影响，可一程度上调控KOA患者其机体炎症因子表达水平[32]。本研究结果显示，中药离子导入联合膝关节镜清理术治疗的KOA患者其临床总有效率明显高于仅膝关节镜清理术治疗者。由此表明，中药离子导入联合膝关节镜清理术方案值得KOA患者选用。

4 结论

中药离子导入联合膝关节镜清理术治疗KOA患者具有较好的临床疗效，其主要通过调控机体炎症系统而调节炎症因子等水平达到治疗效果，但关于其具体机制和后续反应还有待加大研究样本量和延长研究时间进一步深入探讨。