病灶清除结合置管局部增强化疗治疗复发性脊柱结核的疗效分析*

胡慧敏 王晓东 郭华 惠华 郭云山 胡雄科 朱金文 郝定均

(西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安 710054)

脊柱结核是最常见的肺外结核疾病，发病率可占全身骨关节结核的50%～75%，可导致组织破坏、脊柱失稳、神经受压损害等一系列并发症，极大地影响患者的健康及生活质量[1-3]。长期以来，化疗和手术治疗是脊柱结核治疗的核心，采用正规的化疗和积极的外科干预可以取得很好的治疗效果，已被众多学者所接受和认可。但是因为脊柱结核为慢性感染病灶，由于耐药结核菌株的出现、化疗不规范、局部病灶清除不彻底以及手术时机、方式选择不当等原因，因此具有难治性和易复发性的特点。脊柱结核复发后全身和局部症状恶化，脓肿增大，切口不愈合和窦道形成等症状严重影响患者的健康，给家庭及社会造成沉重的负担与压力[4-5]。我们回顾分析2009年6月～2013年12月16例连续病例资料，病例均为经前路病灶清除、植骨融合内固定术治疗后复发的脊柱结核患者，对该组病例我们在标准全身化疗的基础上，采用病灶清除术结合局部加强化疗技术进行治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准： 患者曾行一期前路病灶清除、植骨融合内固定术治疗，术前根据经验给予3联或4联抗结核药物治疗，术后根据药敏结果调整抗结核药物或继续经验用药，但初次手术治疗失败(术后6个月出现局限性包块、冷脓肿积聚、植骨块吸收或破坏、窦道形成)或临床治愈后复发(脊柱结核术后达到治愈标准2 年以上，因某种原因再次出现椎体骨质破坏、椎旁脓肿或窦道形成，植骨块吸收或破坏)。

一般情况：本组共纳入16例脊柱结核复发患者，男性11例，女性5例；年龄37.6岁(19～57岁)，胸椎结核3例，胸腰段结核5例，腰椎结核8例。所有患者曾行一期前路病灶清除、植骨融合内固定术治疗，术后出现复发，其中12例在本院手术，4例在外院行手术。复发情况：初次手术治疗失败13例(4例术后3个月内局部伤口破溃复发，3例2个月内局部伤口破溃复发，6例复查时发现发现冷脓肿积聚)。临床治愈后复发3例。病变部位：胸段3例，胸腰段5例，腰段8例。病灶累及脊柱范围：单节段11例，双节段5例。本次手术前合并神经症状者5例，ASIA C级2例，D级3例。有窦道形成患者窦道处定期换药，均行窦道分泌物普通细菌培养，培养结果均提示无混合感染。

1.2 术前抗结核药物治疗情况 本组患者术前均给予四联标准抗结核药物治疗。本组患者有9例链霉素过敏，给予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星治疗，其余7例给予链霉素+异烟肼+利福平+乙胺丁醇治疗。有窦道形成的术前药物治疗1周，其他患者药物治疗至少2周，术前尽可能控制结核中毒症状，体温低于37.5℃；营养不良基本纠正；血沉降至40mm/h以下。

1.3 手术方法 16例复发患者主要表现为再次形成椎旁及腰大肌寒性脓肿，伴或不伴有窦道形成，有神经损伤症状者以局部脓肿压迫脊髓为主。手术方式主要为病灶清除术(有窦道形成患者一期行窦道切除)+经皮双腔管置管化疗：常规全麻后，取侧卧位，依据病变节段，胸段取前路经胸廓入路、胸腰段取前路胸腹联合入路、腰段取前路腹膜后入路，根据窦道及局部冷脓肿位置做单侧或双侧切口，存在窦道患者手术入路选择在窦道侧，环形切除窦道至正常的软组织。暴露冷脓肿部位，可见病灶脓腔内的黄色干酪样物质，尽可能清除死骨，干酪样物质、肉芽组织直至周围新鲜组织渗血，如内固定把持力尚可则尽量保留内固定， 如钉道已松动破坏则弃用原先的钉道，延长固定节段，于上下相邻的正常椎体植入椎体钉行前路重建，骨缺损处植入合适大小的自体髂骨块。留取部分坏死组织行抗酸染色及细菌培养+药敏试验，彻底清除病灶后双氧水及生理盐水反复冲洗术区，病灶内喷洒链霉素1g，如链霉素过敏则喷洒异烟肼0.3g。于切口外侧约8 cm经皮安放抗菌双腔深静脉导管至病灶处，并妥善固定。对侧脓肿亦较明显者，于对侧入路行病灶清除及安放导管。

1.4 术后局部增强化疗处理 手术结束后，常规伤口换药，每日经双腔深静脉导管抽吸局部引流液后注射链霉素1g或异烟肼0.3g(总量少于3 ml)，拔管指征：MRI未见椎旁及腰大肌脓肿，引流液清凉且复查3次结核杆菌及细菌培养阴性，体温正常，血沉降至40mm/h以下。根据术中取标本药敏结果适当调整抗结核药物，术后强化治疗为6个月，巩固治疗12个月，争取个体化用药。

1.5 随访及疗效评价 术后 1、3、6、9 和 12 个月门诊随访，后每半年1次。 随访时均进行体格检查 ，并行X线、CT 和 MRI检查，以及红细胞沉降率(ESR)、CRP、肝、肾功检测。参考已有研究，我们将脊柱结核的治愈标准确定为：术后半年结核病灶无复发；ESR在正常范围；X 线片显示病变已骨性愈合；恢复正常活动和轻工作3～6 个月。神经功能恢复情况采用ASIA 分级进行评定。临床治愈标准为：①全身状况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛，术后两年结核病灶未复发；②反复多次检查血沉在正常范围内；③X线片显示病变椎体已骨性愈合，病变区轮廓清楚，无异常阴影；④恢复正常活动和轻工作3～6个月。神经功能恢复情况采用ASIA 分级进行评定，功能改善状况采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估。

2 结果

2.1 16例患者术后一般情况 本次行病灶清除及穿刺、置管过程均顺利完成，患者平均手术时间为(201.8±43.6)min，术中出血量为(436±103)ml。术后至局部强化化疗结束，双腔引流管拔出时，未见双腔管脱落、无窦道、感染现象出现，均一期愈合。患者平均住院时间为(8±1.2)天,出院后门诊或社区继续治疗。所有患者术后均获至少24个月的随访(24～50个月),平均随访时间为27.6个月。经双腔深静脉导管局部抗结核药物治疗平均时间为31.6天(21～39天)，无内固定物松动、断裂、神经血管损伤及交叉感染等并发症病例出现。

2.2 术后随访及疗效评价情况 定期复查发现该组病例均在术后6～12个月出现椎体骨性融合，生活质量明显提高，术后末次随访ODI评分显著改善。神经功能恢复评估中除1例术前ASIA分级C级患者恢复到D级外，其余神经功能障碍患者均恢复正常(图1)。1个月、3个月时，ESR、CRP均较术前明显降低，肝肾功未见异常，而后凸畸形Cobb角无明显改变，见表1。术后至末次随访时, 体格检查、检验及影像学检查见脊柱结核病灶消失复发，均达到临床治愈，患者功能状态明显改善，见图2～4。

表1 患者ODI、ESR、CRP及Cobb 角改变情况Table 1 The changes of ODI、ESR、CRPand Cobb angle

注：与术前比较，①P<0.05

图1 神经功能恢复情况Figure 1 Recovery of neurological function

图2术前MRI示腰2-3椎间隙破坏，椎间隙及椎旁脓肿形成

Figure2PreoperativeMRIshowabscessformationanddestructionofvertebralbody,intervertebraldisc,paraspinalsofttissueinL2-3

图3第一次手术后2月，MRI示腰2-4术区散在斑片样破坏区，椎旁脓肿形成

Figure3MRIin2monthsafterthefirstoperationshowabscessformationanddestructionofvertebralbodyintervertebraldiscparaspinalsofttissueinL2-4

图4第二次手术并局部化疗后3个月，MRI示术区散在斑片样破坏及椎旁脓肿消失

Figure4MRIin3monthsafterdebridementandlocalchemotherapyshowdisappearedabscessanddestructionofvertebralbody,intervertebralidsc,paraspinalsofttissue

3 讨论

脊柱结核具有高致残率、难治性及易复发性的特点，是脊柱外科较为棘手的疾病。手术治疗是脊柱结核治疗中的一个重要手段，其目的是在全身化疗的基础上，清除病灶，使结核活动静止，缩短病程；解除脊髓及神经压迫，矫正畸形，重建脊柱的稳定，促进骨性愈合，从而达到结核的最终治愈。脊柱前路结核病灶清除术由于暴露充分，对结核病灶清除较彻底从而提高了脊柱结核病灶的治愈率 ,同时还大大的缩减了治疗的时间及疗程，因此被广泛应用[6-9]。虽然手术治疗显著提高了脊柱结核的治愈率，但是由于残留病灶或隐匿病灶被遗漏导致脊柱结核病灶清除的不彻底；不合理及不规范的抗结核化疗，不能有效的抑制和 /或杀灭骨病灶内的结核菌；患者营养状态差，自身免疫功能低下等原因容易导致结核复发[5, 10-11]。国内外近十年的资料显示脊柱前路结核病灶清除术复发率在甚至可达1.28%～25%[6, 10, 12-14]。

脊柱结核治疗的基础是抗结核药物治疗，根据“早期、联合、规律、适最、全程”的抗结核药物治疗原则[14-16]，对本组患者我们采用了标准的全身化疗方案，具体为异烟肼(INH)+利福平(RFP)+乙胺丁醇(EMB)+链霉素(SM)联合应用，强化治疗3个月后，停用SM，继续用INH+RFP+EMB 9～15个月(3SHRE/9～15HRE)。脊柱结核复发后会再次出现局部脓肿、死骨等病灶，一般需要再次手术治疗。再次手术除了需进行局部病灶清除，同时要给予严格的标准化疗方案，保证全身及局部足够的药物浓度来抑制和杀伤结核菌。但是复发患者结核病灶较广泛并包绕内固定及植骨块；死骨、窦道无法彻底清除；病灶周围的硬化骨壁使药物浓度较低；第一次手术后病灶及创面炎性反应液渗出合并纤维组织增生；脓肿位置改变；耐药菌株的产生；患者体质变差等多种原因往往导致复发性脊柱结核采用常规的治疗疗效不佳。

单纯提高口服抗结核药物用量不仅无法有效提高病灶局部药物浓度，反而会明显增加结核药物的副作用，从而影响整体化疗方案。以往实验表明[15, 17-19]，局部灌注冲洗时病灶内的异烟肼药物浓度是全身口服用药的 1000 倍；局部药物注射时达到口服用药的5万倍；术中常规放置异烟肼0.3g及链霉素1g，最多维持局部高浓度 1～2d。脊柱结核患者异烟肼在体内存在明显的组织分布差异，在患椎硬化壁外亚正常骨可达有效杀菌浓度，在病灶硬化壁仅相当于最低抑菌浓度水平，壁内坏死组织包括死骨未能检测到INH；而在非硬化组织中，由于无硬化壁包绕，空洞、坏死肉芽等结核病变中INH可达最低杀菌浓度水平[15-16, 20]。这些结果提示脊柱结核核心病变外围硬化壁阻碍了INH 由正常椎骨向核心病灶的组织穿透。因此，我们在彻底清理病灶的基础上直接给予病灶处加强化疗，提高局部药物浓度并降低了增加药物剂量带来的全身副作用，克服病灶局部炎性反应区及骨组织硬化壁造成的局部药物弥散障碍，加强了化疗效果。

目前国内外文献报道了局部引流、增强化疗治疗脊柱结核的技术,主要采用B超或CT定位引导下穿刺抽脓，并留置引流管做大剂量冲洗和药物注射。但是这种方法无法一次彻底清除局部病灶及窦道，同时对较浓稠及分隔的干酪样坏死组织引流往往不彻底，需要长期的置管引流给药，不但使患者耐受性差，还容易导致伤口延迟愈合及并发感染。因此，对复发性脊柱结核我们在手术清理病灶的基础上经皮穿刺安放双腔管，直视下将双腔管安放在病灶最严重区域，术后在常规规范抗结核的基础上经双腔管保持较长时间的引流和局部化疗。该方法的优点：①手术直视下彻底清除局部病灶及窦道，有效防止脊柱病变继续加重和脊柱畸形。手术彻底清理死骨、脓液及病灶处干酪坏死物质,为结核药的渗入创造条件，并行结核杆菌培养及药敏实验,有利于早期更改药物治疗方案。②使病灶局部保持较高有效药物浓度，这远高于常规化疗状态下的血液药物杀菌浓度,结核杆菌易被杀灭,同时避免低浓度使病变部位残留的结核杆菌产生耐药性，有利于周围健康组织包括毛细血管等长入病灶内，同时机体的清除、保护、修复机制就可以充分发挥作用,将残存的结核杆菌杀灭。③在局部病灶加强化疗可以保证内固定、硬化壁、空洞、病变性骨桥处的高药物浓度，一定程度上避免拆除内固定或过度清理骨组织导致的脊柱失稳，保证局部的稳定性及骨架结构，在椎体骨愈合过程中起到骨架作用,促进病变骨的愈合,病变椎体新骨质形成。但由于复发性脊柱结核患者数量较少，本组病例所包含病例亦有限，且未同行病灶清除术的治疗方法进行对照是本文的缺点和不足。

4 结论

脊柱结核前路手术治疗后复发患者的治疗难度大、风险高，结合使用病灶清除术及局部加强化疗是一种安全有效治疗手段。