空洞型肺错构瘤1例并文献复习

肺错构瘤是正常肺组织结构在胚胎发育过程,错乱组合过度生长形成的瘤样畸形,是肺部常见的良性肿瘤,临床及影像学常将其误诊为周围型肺癌。空洞型肺错构瘤临床少见,现就1例空洞型肺错构瘤病例报道如下。

1 病例

病人女,62岁,主因“胸痛1周”于2017年2月6日入院。病人1周前无明显诱因出现胸痛,为左侧胸部及腋窝疼痛,呈持续性针刺样疼痛,深呼吸、咳嗽及左侧上肢上举时加重,伴咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,无发热,无咯血及痰中带血,无呼吸困难。既往间断咳嗽、咳痰,咳黑色痰5年。既往无高血压、糖尿病及脑血管病史。查体:双肺呼吸音粗,余查体未见异常。入院前我院门诊胸部CT提示:左上肺空洞影伴其内高低混杂密度影(见图1)。以“胸痛待查、左上肺空洞性质待查”收入院。入院后给予左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰等治疗。入院查血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、凝血系列、血气分析大致正常。抗核抗体系列阴性,免疫系列、血沉、超敏C反应蛋白、尿液分析、粪便分析正常。病毒抗体系列阴性。结核分枝杆菌抗体阳性。微生物动态监测:1-3-β-D葡聚糖73.55 pg/mL,略偏高。女性肿瘤系列:癌胚抗原、甲胎蛋白、糖基类抗原153、糖基类抗原125、糖基类抗原199、糖基类抗原72-4正常;绒毛膜促性腺激素3.14 mIU/mL(0～3 mIU/mL)、神经元特异性烯醇化酶20.47μg/L(0～15.2μg/L)。心电图、肝胆胰脾双肾超声、心脏超声未见明显异常。肺功能:小气道病变、弥散功能正常、气道阻力增高。完善胸部增强CT提示:左上肺空洞影伴其内高低混杂密度灶,直径1.3 cm,病灶未见确切强化,两侧胸膜不光滑。病人结核分枝杆菌抗体阳性(+),肺CT提示左上肺空洞影,考虑结核不除外,多次复查痰培养、痰涂片、抗酸染色均未查到结核分枝杆菌,结核菌素试验阴性。微生物动态监测提示1-3-β-D葡聚糖略偏高,结合肺空洞影表现,亦不能除外真菌感染。病人老年女性,女性肿瘤系列提示绒毛膜促性腺激素、神经元特异性烯醇化酶偏高,结合肺部影像学表现,亦不能除外肺肿瘤。为明确诊断,在支气管麻醉下行左侧开胸探查术,左肺上叶楔形切除术,术后中快速病理提示错构瘤。手术后病理诊断:肿瘤由脂肪、平滑肌及腺体构成,诊断为错构瘤。

图1 左肺上叶错构瘤CT影像

图2 错构瘤术后病理

2 讨论

肺错构瘤是肺内常见的良性肿瘤,约占肺孤立性结节(solitary pulmonary nodule,SPN)的8%,发生率仅次于肉芽肿及癌,占肺良性肿瘤的 77%[1]。50～60岁好发,男女比例 2∶1～3∶1,多发者极少。目前发病机制仍不清楚,近年通过细胞遗传学研究表明肺错构瘤病人染色体 6p21 和 14q24 存在异常[2]。绝大多数无任何临床表现，常因健康体检或其他疾病发现。马冬捷等[3]对经病理证实的191例肺错构瘤病例进行回顾性分析,其中63.87%无任何临床表现。根据影像学表现肺错构瘤可分为周围型(肺内型)和中央型(支气管内型)2种类型,中央型少见,周围型多见,尤以位于靠近胸膜处多见[4]。

肺错构瘤的病理类型中以软骨型为主[5]。有文献报道,病灶内可出现钙化(其中典型的是爆米花样钙化) 及含有脂肪密度是肺错构瘤特征性表现, 对鉴别肺错构瘤与周围性肺癌具有一定的价值[6]。

本例肺错构瘤病灶大小约1.3 cm×1.0 cm,内可见空洞,目前尚未见空洞型肺错构瘤的相关报道。所以临床遇到空洞型孤立性肺结节要想到空洞型肺错构瘤的可能。对于空洞型肺错构瘤临床需要与肺结核球、肺癌、肺囊肿、肺曲霉球等相鉴别。钟桂棉等[7]分析了14 例误诊的肺错构瘤 CT 表现,其中有5 例误诊为周围性肺癌。达娃等[8]统计12例肺错构瘤 CT 特征性表现,4 例呈浅分叶或不规则形,10 例轻至中度强化,2 例明显强化,容易误诊为周围型肺癌。伍建林等[9]回顾性分析25例肺错构瘤的CT特点,9例误诊中有6例误诊为肺癌,均因其有分叶征(浅分叶3例,深分叶3例),并见有血管影进入病灶(6例)而首先考虑肺癌的诊断。

肺结核球:痰培养、痰涂片、结核分枝杆菌抗体检测、PPD试验等有助于诊断。影像学特征:常见为圆形或类圆形,轮廓一般较光滑,少数有浅分叶,很少有毛刺征;多发生于肺上叶,尤以右肺上叶多见;多表现为层状、点状、弥漫状钙化,尤其层状钙化具有特征性;空洞较多见,空洞多靠近引流支气管处,为近端偏心空洞,洞壁薄,内壁较规整;多表现为无强化或仅有点状强化或环形强化;周围可见卫星灶,多呈结节状、小点状。

肺囊肿:以双肺下叶多见,可位于肺内任何叶段;可单发也可多发;多数肺囊肿含气和(或)含液,囊肿表现为软组织密度;囊壁密度多为均匀软组织密度。囊肿容易继发感染。

肺癌:边界不清楚,边缘毛糙,可以有毛刺征、空泡征、血管集束征、支气管截断征等征象中的一项或多项;由于血供丰富,多表现为明显强化;当较难鉴别时,可结合临床表现、化验结果等综合评估,对于恶性可能性大的肺结节,尽早行有创检查或直接手术明确诊断。