腰丛神经阻滞联合全身麻醉在髋关节置换术中的应用效果

林伟雄 曾志文 张岳农 张伟强 郑德强

作者单位： 514031 广东省梅州市人民医院麻醉一科

髋关节置换术在老年人群中较常见，手术风险较大，选择适当的麻醉方法对手术的治疗效果具有重要意义[1]。目前临床多使用全身麻醉，该麻醉方式虽然利于麻醉过程管理，但对患者血流动力学指标影响较大，增加手术风险，且手术不良反应发生率较高。腰丛神经阻滞结合全身麻醉的方法可有效改善上述问题，但临床对老年群体的相关研究较少[2-3]。本文回顾性对比分析梅州市人民医院采用全身麻醉与腰丛神经阻滞联合全身麻醉进行髋关节置换术的60例患者的临床资料，旨在观察腰丛神经阻滞联合全身麻醉在髋关节置换术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2017年12月在梅州市人民医院行髋关节置换术的60例患者，按照麻醉方式分为观察组和对照组，将其中行腰丛神经阻滞联合全身麻醉的30例患者设为观察组，行全身麻醉的30例患者设为对照组。观察组中，男性15例，女性15例；年龄33～85岁，平均(62.33±5.14)岁；体质量50～84 kg，平均(64.28±6.10)kg；左侧髋关节置换术12例，右侧髋关节置换术18例。对照组中，男性16例，女性14例；年龄46～78岁，平均(61.81±5.20)岁；体质量52～81 kg，平均(66.35±6.21)kg；左侧髋关节置换术12例，右侧髋关节置换术18例。纳入标准：①视觉和听力正常者；②脏器功能正常者；③精神正常，无神经性疾病者；④签署麻醉知情同意书者。排除标准：①阻滞部位或穿刺点发生感染者；②对麻醉药物过敏者；③伴有肿瘤类恶性病者；④伴有循环系统疾病者；⑤凝血功能障碍者。两组患者在性别、年龄、体质量、手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者建立外周静脉通道，监测基本生理指标。对照组患者采取全麻诱导插管，依次静注0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H10980025；规格：2 mL∶ 10 mg)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 mL∶ 50 μg)、2 mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H20040300；规格：50 mL∶ 0.5 g)、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵[上海东英(江苏)药业有限公司,国药准字H20123332,规格：10 mg]，术中持续输注丙泊酚，每小时4 mg/kg，间断按需给予顺式阿曲库铵、舒芬太尼进行麻醉维持。

观察组患者行腰丛神经阻滞结合全身麻醉。患者侧卧，患侧朝上，在L3和L4间隙旁4 cm的位置进行穿刺。患者皮肤常规消毒，在脊柱垂直平面放置低频超声探头，移动探头，使图像清晰显示L4和L5、L3和L4横突及腰大肌。采用平面内技术进针，注入5 mL 0.25%罗哌卡因(AstraZeneca AB,进口药品注册证号H20140763,规格：10 mL∶ 100 mg)，观察并确认无不良反应后，注入20 mL 0.25%罗哌卡因，完成腰丛神经阻滞。随后患者换平卧位，采取全麻诱导插管，麻醉操作与对照组一致，手术过程中监测患者生理指标。

1.3 观察指标 ①观察两组患者气管插管时(T0)、手术切皮时(T1)、缝合切口时(T2)、入麻醉苏醒室30 min时(T3)的血流动力学相关指标(心率、平均动脉压)；②观察两组患者术后第2小时、第12小时、第24小时及第48小时的疼痛感。疼痛感采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)[4]判定,满分为10分，VAS评分越高，表明患者疼痛感越高；③观察患者阿片类药物(舒芬太尼)用量及不良反应发生情况(恶心、咽痛、呕吐发生率)。其中，恶心发生率=恶心例数/总例数×100%，咽痛发生率=咽痛例数/总例数×100%，呕吐发生率=呕吐例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学相关指标比较 T0时，两组患者心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时，观察组患者心率、平均动脉压与t0时相比，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时，对照组患者心率、平均动脉压均高于T0时刻(P<0.05)，且观察组患者心率、平均动脉压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者血流动力学相关指标比较

2.2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 观察组患者术后第2小时、第12小时、第24小时、第48小时的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.3 两组患者阿片类药物用量比较 观察组患者阿片类药物用量为(12.68±3.08)μg，低于对照组(38.25±8.69)μg，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 观察组患者出现咽痛7例(23.33%)，低于对照组9例(30.00%)，但差异无统计学意义(χ2=1.899，P>0.05)；观察组患者出现恶心3例(10.00%)，低于对照组7例(23.33%)，差异有统计学意义(χ2=8.442，P<0.05)；观察组出现呕吐3例(10.00%)，低于对照组5例(16.67%)，差异有统计学意义(χ2=7.246，P<0.05)。

3 讨 论

麻醉方式的选择可直接影响髋关节置换术的手术安全和术后恢复[5]，麻醉方式不当会大大增加临床手术风险，甚至危及患者生命安全[6]。全身麻醉便于麻醉管理，在临床上应用较多，但无法对手术部位痛温觉传入神经加以阻断，中枢仍能受到手术应激等刺激，造成患者血流动力学指标发生变化[7]，同时增加患者恶心、呕吐等不良反应的发生率[8]。全身麻醉联合腰丛神经阻滞可有效改善上述弊端，提升手术麻醉效果，稳定患者血流动力学指标[9]。

本组资料中，观察组患者手术切皮时、缝合切口时、入麻醉苏醒室30分钟时的心率、平均动脉压均低于对照组(P<0.05)，表明采用腰丛神经阻滞联合全身麻醉，患者心率和平均动脉压2项血流动力学指标更加稳定。神经阻滞麻醉能够使感觉运动功能短暂丧失，对手术应激等刺激加以阻断，减小对患者血流动力学指标的影响，使相关指标更加稳定，利于患者手术恢复[10]。神经阻滞的效果与神经定位的准确与否息息相关，是决定血管、神经损伤程度的重要因素，准确的操作有助于药物发挥最佳麻醉效果[11]。近年来，神经阻滞麻醉过程在超声引导下进行，可明确掌握神经与穿刺针位置以及药物扩散情况，使麻醉操作更加准确，有利于提升阻滞效果，增加麻醉成功率[12]。张春丽等研究[13]表明，神经阻滞麻醉可帮助患者维持心率和血压的相对稳定，与本研究的结果一致。本资料观察组患者术后第2小时、第12小时、第24小时及第48小时的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，表明腰丛神经阻滞联合全身麻醉可有效降低患者疼痛；观察组患者阿片类药物用量少于对照组(P<0.05)，恶心、呕吐发生率低于对照组(P<0.05)，表明腰丛神经阻滞联合全身麻醉，减少了阿片类药物的用量，可有效降低不良反应的发生。髋关节手术涉及神经复杂，相比于单纯全身麻醉，联合腰丛神经麻醉更加适合外科手术需要，有利于保持患者血流动力学指标稳定，降低手术疼痛，减少不良反应发生率[14-15]。

综上所述，髋关节置换术采用腰丛神经阻滞联合全身麻醉效果更好，可有效缓解疼痛，稳定患者血流动力学指标，减少阿片类药物用量和不良反应的发生，具有较高临床应用价值。