腹腔镜辅助胃癌D2根治术治疗老年进展期远端胃癌患者的临床价值及近期预后

吴 杨 姚寒晖 梁 伟 朱 亮 孙思楠

作者单位: 230001 合肥 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)普通外科

我国胃癌的发病率与病死率呈现较高水平，分别达到33.14/10万和22.09/10万，既往开腹行根治手术是临床治疗胃癌最有效的方法[1]。由于腹腔镜手术，具有出血少、创口小、并发症发生率低等优点，在临床得到广泛推广[2]。目前腹腔镜技术已广泛应用于早期胃癌根治术中，其安全性与有效性已得到肯定[3-4]。但在进展期远端胃癌中腹腔镜的应用时间较短，临床病例较少，尤其是老年患者更为少见，同时进展期远端胃癌的手术难度大，因此此类手术是否适合应用腹腔镜，目前仍存在较大争议[3,5]。本研究通过对比分析腹腔镜胃癌D2根治术与开腹根治术治疗老年进展期远端胃癌患者的临床资料，评估腹腔镜辅助胃癌D2根治术治疗老年进展期远端胃癌的临床疗效及近期预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年3月于中国科技大学附属第一医院限期行胃癌D2根治术治疗的64例老年进展期远端胃癌患者为研究对象，其中男性38例，女性26例；平均年龄(67.63±5.74)岁。纳入标准：①术前均接受电子纤维胃镜检查与病理活检以及上腹部CT或MRI检查，术前影像学检查未见远处转移，未浸润周围组织，肿瘤直径<10 cm；②术中探查肿瘤未发生破裂，未见血性腹腔积液；③术后病理显示癌组织浸润深度超过黏膜下层，病理分期为进展期胃癌[6]；④患者年龄≥60岁，临床资料齐全且遵医嘱随访。排除标准：①存在严重肝硬化、门静脉高压症及活动性肝炎者；②严重心、肺、肾功能障碍的患者；③已经出现远处转移；④大面积浆膜层受侵袭；⑤肿瘤直径>10 cm。

所有研究对象根据手术术式不同分为观察组和对照组，其中观察组共28例，应用腹腔镜辅助胃癌D2根治术治疗；对照组共36例，应用常规开腹胃癌D2根治术治疗。两组患者的年龄、性别、病程、肿瘤直径、手术相关实验室指标、既往内科疾病史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

注：Alb为清蛋白，ALT为丙氨酸氨基转移酶，PT为凝血酶原时间

1.2 方法

1.2.1 对照组手术方法 患者取仰卧位，均在气管插管全身麻醉下手术，并给予持续心电监护，常规消毒手术野后行开腹远端胃癌D2根治术，具体措施为：以患者的上腹部行剑突下正中绕脐切口，病灶切除及相关淋巴结清扫按照日本胃癌协会规定的进展期胃癌D2根治术要求进行[7]。

1.2.2 观察组手术方法 患者取头高足低，仰卧位，均在气管插管全身麻醉下手术，并给予持续心电监护，于脐上或下缘切口1 cm，穿刺成功后置入气腹针，注入CO2建立气腹，腹腔压力维持12～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，经此切口置入直径10 mm的Trocar作为观察孔，经观察孔置入电视腹腔镜(德国STORZ公司)常规探查病灶及腹腔脏器情况。分别在左肋缘下腋前线、左锁骨中线平脐、右锁骨中线平脐、右肋缘下腋前线围绕病灶扇形分别置入直径12 mm以及3个5 mm的Trocar。腹腔镜直视下采用超声刀游离大网膜，彻底剥离结肠系膜前叶和胰腺包膜；分别结扎胃网膜左动静脉、部分脾胃韧带、胃网膜右动静脉、胃右动静脉、胃左动静脉等；然后清扫第1、3 ～ 9、11、12、14组淋巴结。采用剑突下正中切口，长度<7 cm，取出标本并行小切口下消化道重建。

术后对照组与观察组患者均使用头孢呋辛钠预防感染，具体用法：头孢呋辛钠(意大利依塞)1.5 g配伍生理盐水100 mL静脉滴注，2次/天；如无感染表现，术后48 h停用抗菌药物。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 临床疗效指标 记录并比较两组的手术时间、术中出血量、术后胃肠排气时间、术后住院时间、淋巴结清扫数等临床疗效指标。

1.2.3.2 并发症指标 记录并比较两组患者的切口感染、肺部感染、吻合口瘘、吻合口出血及术后胃瘫等术后并发症指标的差异，并计算并发症发生率，并发症发生率=发生并发症例数/各组患者例数×100%。

1.2.3.3 近期预后指标 所有患者出院后均接受门诊随访，随访时间为3～36个月。记录并比较两组患者的术后生存时间及术后肿瘤复发率的差异，所有复发转移患者均由胃镜、CT影像学或手术病理做出诊断[8]。术后肿瘤复发率=术后肿瘤复发例数/患者例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组的手术时间、术中出血量、术后胃肠排气时间、术后住院时间等临床指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者临床疗效指标的比较

2.2 两组患者并发症发生率的比较 与对照组相比，观察组的切口感染、肺部感染、吻合口瘘、吻合口出血及术后胃瘫等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者并发症发生率的比较[例(%)]

注：*采用Fisher确切概率法

2.3 两组患者预后比较 随访3～36个月，与对照组相比，观察组的术后平均生存时间及术后肿瘤复发率差异均无统计学意义 (P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者预后的比较

3 讨论

随着近年来腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助胃癌D2根治术已逐渐应用于进展期远端胃癌患者[9-12]，但是对于老年进展期远端胃癌患者，其有效性及安全性还存在着较多的争议，本研究旨在通过与传统开腹手术对比，研究腹腔镜辅助胃癌D2根治术治疗老年进展期远端胃癌患者的有效性及安全性，同时也对近期预后进行随访评估。

通过回顾性研究分析对照组及观察组的临床资料，结果显示观察组的手术时间、术中出血量、术后胃肠排气时间、术后住院时间均优于对照组，且两组淋巴结清扫总数对比差异无统计学意义(P>0.05)。该结果与国内外等临床报道结果吻合[3,9-10,13-14]，提示腹腔镜手术可以缩短手术时间，减少术中创伤，促进老年患者术后胃肠功能的尽早康复。且已有临床报道[2,15]，腹腔镜手术在涉及多个解剖平面的分离中能提供较为清晰及放大的视野，在清扫淋巴结时优势明显。这说明腹腔镜辅助胃癌D2根治术能满足进展期胃癌D2根治手术的要求。

同时本研究结果显示，接受腹腔镜辅助胃癌D2根治术的老年患者吻合口瘘、吻合口出血等相关并发症与开腹手术比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这说明小切口行消化道重建虽然难度较高，但并未增加术后吻合口瘘及吻合口出血等术后并发症的发生率，同时小切口利于减少术后疼痛，促进患者术后康复[16-17]。出院后随访结果显示，两组的术后平均生存时间及术后肿瘤复发率均无显著差异(P>0.05)，说明接受腹腔镜辅助胃癌D2根治术的老年患者与接受开腹手术近期预后相似。

由于本研究纳入样本量较少，且术后随访时间也较短，缺乏足够的预后结局信息进行分析，因此，本研究结论仍需要大样本量、多中心、随机、足够长随访期的对照试验来进一步验证。

综上所述，老年进展期远端胃癌患者应用腹腔镜辅助胃癌D2根治术具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优点，临床疗效满意，且不增加术后并发症，近期预后与开腹手术相似，临床应用安全可行。