205例半月神经节射频热凝治疗原发性三叉神经痛的疗效分析*

郭金婉 张建中 宋文阁 傅志俭 赵学军 孙 涛 赵序利,

（1山东大学附属省立医院疼痛科，济南250021；2东营市人民医院，东营257000）

TN是较常见的脑神经疾病的疼痛，在普通人群中的发病率约为12.6～28.9/100 000[1]。通常在面部三叉神经分布区域产生间歇性剧烈的灼烧或电击样疼痛，持续数秒到1分钟，洗脸、咀嚼、刷牙等均可诱发疼痛，间歇期可完全无痛，部分病人间歇期仍有轻度疼痛[2]。TN的一线治疗药物为卡马西平，但长期服用可导致药物耐受及多种并发症[3]。近年来，手术逐渐应用于TN的治疗，包括微血管减压术(microvascular decompression, MVD)[4]，定向放射手术(stereotactic radiosurgery, SRS), 主要是伽马刀治疗[5]，PRT[6]， 以及神经阻滞疗法[7]，各有利弊。PRT因其成功率高，操作简便，逐渐成为治疗原发性TN的常用方法[8]。

一些研究已阐述了PRT的疗效及并发症[9,10]，但并未对其远期疗效及复发率进行系统评价，对长期临床治疗缺乏指导依据。本文系统地分析了PRT的长期疗效、复发情况及并发症，我们希望这份报告将为TN的临床治疗提供依据。

方 法

1.一般资料

参与本研究的病人来自2002年1月至2013年12月于山东大学附属省立医院疼痛科接受半月神经节PRT治疗的病人，共205人（包括121例女性及84例男性），2例失访。病人的平均年龄为57.01岁（见表1）。

表1 病人年龄分布Table1 Age of patients

所有病人均有一年以上的原发性TN典型症状，疼痛发作时数字评分(numerical rating scale, NRS)大于8分（或视觉模拟评分visual analogue scale，VAS大于80 mm）。CT及MRI排除肿瘤、血管畸形、结核性脑膜炎、多发性硬化症及其他相关疾病。

本组病人右侧TN（131例）多于左侧（69例），主要为第二支发病。3名病人有双侧疼痛，但不在同一分支，且均为左侧接受半月神经节PRT。所有病人符合以下要求，至少随访5个月。

国际头痛协会(International Headache Society,IHS)对原发性TN的诊断标准：A.疾病突发性发作，持续1～3秒钟，影响1个或多个三叉神经的分支，满足标准B和C。B.疼痛至少有以下特征之一：①强烈、锐利、表浅的或刺痛性的；②在触发区域或由触发因子诱发。C.对病人个人来说发作是刻板的。D.没有临床证据表明有神经缺陷。E.没有其他病因。

排除标准：①非典型TN，如颅内占位病变引起的继发性TN；②面部穿刺部位或深部组织感染者；③病人有凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗；④病人有较严重的心脑肝肾疾病；⑤病人拒绝接受半月神经节PRT。

2.手术过程

所有病人术前禁食水6小时，术前半小时静脉注射0.5 mg阿托品，术中监测血压、脉搏和心电图。[17]

病人取仰卧位，头下垫软枕。转动C形臂X线机以暴露卵圆孔（C形臂向头端转动30°～45°，向患侧转动5°～15°）。进针点位于眶外侧缘垂线与嘴角水平线的交点，距患侧嘴角约2～3 cm。进针角度前面观朝向瞳孔，侧面观超过外耳道3 cm。

根据病变分支确定使用带有3 mm或5 mm电极针尖的22号10 cm射频套管。0.5%利多卡因局部麻醉后，射频套管与X线机臂同轴朝向卵圆孔（见图1A）。放一根手指于口腔内确保不穿透颊粘膜。针进入卵圆孔后通过横向透视图测量进针深度。电极进一步穿过卵圆孔，确保针尖到达颞骨岩部和斜坡的连接处（见图1B）。

用5 ml空注射器回抽套管，以确保无血液和脑脊液。注入0.5 ml造影剂帮助确认针未穿透硬脑膜。

3.感觉测试

低频测试运动，调节频率到2 Hz，0.7～2.0 mA，可见下颌肌肉收缩，证实针尖穿过卵圆孔，位于三叉神经根。调节频率为50 Hz，0.3～1.0 mA测试感觉，可重现病人症状（V1, V2, V3疼痛）。若电流在2.0 mA以上才出现感觉异常，需重新调整针尖使其在较低电流时复现症状。

确认针尖位于正确位置后开始射频治疗，静脉注射丙泊酚全麻，设定温度范围60～90℃，时间范围30～300 s，根据病人术中反应及时调节。

4.随访及评估

病人术后住院观察3天，若疼痛与术前相同则再次进行手术，参数与之前手术相同。对于需要再次手术的病人，仅统计第一次的数据。所有病人至少随访5个月，统计其疗效、复发情况及并发症。

术后效果分为三级：治愈（不需药物即可无痛），好转（与口服药物共同作用可控制疼痛），未愈（疼痛程度与术前相同）。所得数据用SPSS 20.0进行分析。

结 果

5例病人术中诉剧烈灼痛，24例病人诉中度疼痛，4例手术部位麻木及感觉异常，1例有轻微肢体活动，无明显神经系统后遗症。

术后3天进行疗效评估，133例 (65.52%，133/203)病人术后完全无痛，52例(25.62%, 52/203)病人配合口服药治疗后疼痛明显缓解，18例(8.87%，18/203)病人疼痛无明显缓解。并发症发生率为77.83% (158/203)，但多为短暂且轻微的症状。总复发率为13.79% (28/203)，其中前三年占75.0%(21/28)。病人的VAS明显降低，生活质量显著提高。Kaplan-Meier生存曲线表明了病人术后无痛率（见图2）。

1.疗效

（1）性别与疗效

随访成功的203例病人中，共120例女性，83例男性。术后一天查房，45例女性病人 (45/203,22.2%)和25例男性病人(25/203, 12.3%)仍有轻度疼痛。随访过程中有11例男性复发，17例女性复发。Kaplan-Meier 分析性别与复发的关系，Log-rank检验示：X2= 0.084,P= 0.772 ＞ 0.05，说明性别与复发无明显相关性。

（2）年龄与疗效

本组病人TN多于50～70岁发病，与文献描述相符。术后第一天，18例小于50岁病人(18/203,8.9%)及52例大于50岁病人(52/203, 25.6%) 仍有疼痛。28例复发病人中，小于50岁的有6例，大于50岁的有22例。Kaplan-Meier 分析年龄与复发的关系，Log-rank检验示：X2= 0.735,P= 0.391 ＞0.05，说明年龄与复发无明显相关性。

图1 A 显示卵圆孔Fig.1 A Show the ovale

（3）病变侧别与疗效

本研究中，右侧发病率高于左侧。术后第一天，21例左侧发病病人(21/203, 10.3%)与49例右侧发病病人(49/203, 24.1%)仍有疼痛。随访过程中有12例左侧发病病人复发，16例右侧发病病人复发。Kaplan-Meier 分析侧别与复发的关系，Log-rank检验示：X2= 0.000,P= 0.998 ＞ 0.05，说明二者无明显相关性。

（4）分支与疗效

三叉神经第二支(V2)发病最为常见,本组病人中单独第二支发病的有43人，V2合并其他分支疼痛的有113例，即V2疼痛病人总共156例(156/203，76.8%)。3例第一支(V1)痛病人 (3/203, 1.5%)，13例V2痛 (13/203，6.4%)，17例第三支（V3）痛 (17/203，8.4%)，4例 V1和 V2 (4/203，2.0%)，26例 V2和V3 (26/203，12.8%) ，7例 V1、V2和 V3(7/203，3.4%)病人术后第一天仍疼痛。随访发现，1例V1痛病人，4例V2，6例V3，3例V1和V2，13例V2和V3，1例V1、V2和V3痛病人疼痛复发。Kaplan-Meier 分析分支与复发的关系，Log-rank检验示：X2= 1.780，P= 0.879 ＞ 0.05，说明分支与复发无明显相关性。

（5）温度与疗效

射频温度取决于病人的术中反应。22例低于80℃ 组病人(22/203, 10.8%)及48例高于80℃ 组病人(48/203, 23.6%)术后第一天仍有疼痛。28例复发病人中，8人射频温度低于80℃，20人射频温度高于80℃。Kaplan-Meier 分析射频温度与复发的关系，Log-rank检验示：X2= 0.191,P= 0.909 ＞ 0.05，说明温度与复发无明显相关性。

（6）时间与疗效

图1 B 显示斜坡Fig.1 B Show the clivus

43例治疗时间多于200 s病人(43/203，21.2%)及27例治疗时间低于200 s病人(27/203，13.3%)术后第一天仍疼痛。随访发现18例治疗时间多于200 s病人复发，10例治疗时间低于200 s病人复发。Kaplan-Meier 分析射频时间与复发的关系，Logrank检验示：X2= 0.415，P= 0.813 ＞ 0.05，说明时间与复发无明显相关性。

图2 术后无痛率Fig.2 Painless rates over postoperative time

2.并发症

并发症发生率为77.83% (158/203)，且有些病人存在不止一种并发症。151例(151/203,74.38%)病人出现术后患侧神经支配区域麻木；20例(20/203,9.85%)出现角膜炎，角膜反射消失；8例(8/203,3.94%)病人的咬肌短暂性无力，1例(1/203, 0.49%)病人出现耳鸣，1例(1/203, 0.49%)病人术后恶心呕吐。应用卡方检验分析射频时间及温度与并发症的相关性（见表2、3）。卡方检验结果显示：并发症的发生与射频时间(P= 0.025 ＜ 0.05)及温度(P= 0.008 ＜ 0.05)有关，时间越长，温度越高，并发症发生率越高。

表2 射频时间与并发症Table2 Relationship between exposure time and complications

表3 射频温度与并发症Table3 Relationship between temperature and complications

采用Cox风险回归模型评估引起术后并发症的相关因素（图3：暴露时间的累积危害函数和图4：温度累积危害函数）数据表明，在其他条件不变的情况下，高温和长时间暴露会增加并发症的发生率。

半月神经节PRT是治疗TN的有效方法。虽然有较多并发症，但均可在短期内恢复，无明显神经后遗症。性别、年龄、侧别、分支、射频温度及时间对疗效均无明显影响，但高温和长时间射频可增加并发症发生率。

讨 论

TN是短暂发作的位于三叉神经分布区的阵发性疼痛，严重降低病人生活质量。临床治疗的目的是有效减轻疼痛，保护其正常功能[11]。有研究表明，MVD可有效治疗大部分由血管压迫三叉神经痛[12,13]。但MVD术后死亡率达0.1%，老年人甚至高达0.7%[14]，且多数病人需进行再次手术。伽马刀较为安全，但起效缓慢[15]。相比而言，射频治疗三叉神经痛是一种安全有效可控性强的治疗方法。PRT不仅能造成损伤神经支配区域皮肤感觉麻木，还能通过改变疼痛相关神经元基因表达的方式诱导细胞，在分子水平上改变半月神经节、背根神经节对疼痛的处理机制。适用于年老体弱的病人，多数病人术后恢复情况良好，也有部分病人疼痛无明显减轻甚至加重[16]。 除本组病人出现的并发症外，PRT术后也可出现心血管系统损伤， 颅内感染或颅内血肿等并发症[17]。

图3 暴露时间的累积危害函数Fig.3 Cumulative hazard function of exposure time

图4 温度累积危害函数Fig.4 Cumulative hazard function of temperature

术中射频时间不宜过长，否则将增加术后并发症风险。对射频温度的研究有不同的结论。有研究表明68℃即可有效缓解疼痛，并能减少并发症的发生[18]；也有学者认为最适合的温度是75℃[19]。就我们的经验而言，射频温度以病变分支及术中病人反应来确定，通常V1的温度低于V2和V3的治疗温度，防止对眼睛造成损伤。

PRT的关键是精准迅速的定位卵圆孔。本次研究均采用C形臂向头端转动30°～45°，向患侧转动5°～15°的方法显示卵圆孔。若卵圆孔仍不能清晰显示，则固定旋转角度或倾斜角度，然后调整另外一个，直到出现清晰图像。对于一些患侧卵圆孔显示困难的病人，可先调整C形臂获得对侧卵圆孔图像，然后根据镜像原理显示患侧。目前，也可用CT代替C形臂X线机，可显著提高穿刺定位准确率[20]。

针尖进入卵圆孔后，调整C形臂至对侧，监测进针深度。正常情况下，当图像显示电极针尖位于斜坡及颞骨岩部之间时，表明其已进入卵圆孔。此时进行感觉测试和运动测试，并根据病人反应确定治疗参数。测试电压反应了电极针与神经节的距离，电压越低，二者距离越近[19]。术中精准定位是获得疗效和避免并发症的关键。

PRT较易引起面部感觉异常，且对V1的射频治疗有致失明的风险。因此，在术前谈话和术后的访视中应告知病人可能的并发症。手术后神经功能无法立即恢复，病人可以戴上护目镜或用干净的纱布遮挡光线。如果有任何不适，也不能按揉，可通过滴眼液缓解不适。穿刺过程中病人需保持清醒，通过术中反应定位电极并确定治疗参数。但进针过程可使病人心率加快，血压升高，甚至阻碍手术继续进行。术中应密切关注病人生命体征，防止危险情况发生。对于有较高手术风险及症状不典型的病人，PRT可作为其有效的治疗和诊断方法。