新时代对公立医院运营管理的几点建议

陈水娟

摘要：一直以来，我国公立医院紧抓现代医院管理制度、药品供应保障制度、分级诊疗制度、全民医疗保障制度以及综合监管制度等现代化运营管理措施，技术设备一流，诊疗护理服务专业性强，药品供应安全有效，切实做到了以病人为中心的方便价廉服务。本文主要从医疗设备及药品物资采购控制、医院内部绩效考核、薪酬制度改革中“两个允许”和按病种收费制度改革等方面，对公立医院事业的发展进行探讨。

关键词：医药采购控制；绩效考核及薪酬制度；按病种收费制度

与欧美国家不同，我国的公立医院在医疗卫生服务方面起到中流砥柱的作用，公立医院超九成以上，占绝对的主导地位。在医疗体制改革前，由于财政投入不是很充足，医疗体系上“行政和运营分离”，也就是说，行政由国家管控，例如医院每年的招聘与晋升制度、员工福利、药品价格和手术定价等；而运营是市场化的，医生的收入基本与业务量挂钩。因此出现了部分医生给患者开出价格昂贵的药类品种，让患者进行多项不必要的检查，变相收费等行为。医院内部的收入分配与创收结合在一起，使得公立医院在运行过程中过度重视经济收入，进而拉高了卫生总费用，引起广大群众对医疗收费怨声载道。

随着2009年的医疗体系改革，我国公立医院积极践行改革措施，优化收入结构，完善医院内部绩效考核机制，规范药品物资采购，使得人均医疗费用逐渐下降，不合理的医疗费用增长得到遏制。农村的合作医疗制度和城镇基本医疗保障制度大大减轻了个人的医疗负担，看病贵的问题得到初步缓解，对于排半天队看病五分钟的看病难问题，还需要进一步加强人才队伍建设，提高医疗服务一线人员的薪资福利，想办法留住高水平医务人员，严格执行好分级诊疗制度。为了减少药品价格所含水分，又要保证公众用藥安全，调动医务人员积极性，增强公立医院公益性，完善顶层设计，本文从医疗设备及药品物资采购控制、医院内部绩效考核、薪酬制度改革中“两个允许”和按病种收费制度改革等方面提出针对性措施。

一、药品采购采用市场监管和医院内部采购管理并行

首先，省政府应建立市场机制下的药品采购机制。省级采购平台只能扮演“裁判员”，不能出现职责交叉的情况，推行阳光交易、透明化信息平台，有效监督维护市场公平良性竞争。省级采购平台审核挂网药品企业的资质，查证药品生产企业所报原材料价格和药品出厂价格的真实性，并将成本信息公开，监管药品价格形成机制，依法查处虚假虚高药品报价企业。作为监管平台，应及时公布药品成交量和成交价格信息，建立从采购项目成立到招投标、交易形成过程信息公开可追溯机制。政府只是做好监督者的角色，从采购源头管控药品价格和药品质量，对交易价格的形成提供一个参照机制，为公立医院与第三方药品交易机构间的批量药品采购树立一个参考模式。

其次，医院对医疗设备及药品物资采购和使用进行控制。医院应加强对物资请购的管理，具有物资需求的部门要根据医院对药品及库存物资的实际需求提出请购申请，请购申请包括请购原因及数量等方面。审批部门对需求申请进行审查，落实后办理批准请购手续。其次，医院要健全药品及库存物资的采购管理制度。药品和库存物资应由医院统一采购。从供应商的选择直到验收入库要有明确的规定，避免采购过程中的暗箱操作。

此外，医院要严格管控对药品及库存物资的入库管理。一定要保证对采购管理的权责分离控制，实行采购、验收、保管、领用和维护的分级管理，预防资源的浪费和使用效率低下。验收人员要对药品及库存物资的品种、数量等进行验收并及时入库。同时，要重视对药品及库存物资的盘点工作，务必保证每年不得少于一次的盘点。

二、合理确定公立医院薪酬水平，落实分配自主权

常常有医生反映公立医院的工资增长缓慢，工作繁重，工作压力大，医患与医护矛盾突出。医生的权益很难得到保障，受公立医院体制影响部分医生与患者或其家属产生冲突后，损失一般由科室医生承担。私立医院在这方面的情况可能好得多，因为私立医院收费比较高，患者通常也是高收入阶层的人群，出现医闹的概率比较小，倾向于协商的方式解决，而且其安保系统完备。另一方面，我们说私立医院态度好——很大程度也是因为收费高，导致患者人数较少、医生从而有更多的时间花在患者身上，解答患者的一切问题、安抚患者的不安情绪。公立医院则不可能有这么好的条件，公立医院的工作量极大，每个患者平均的会诊时间在3-5分钟，医生面对几十位患者排号没有时间给患者详细解释病理原因。

出现这种情况的原因并不是说医疗收费低，而是医疗收入分配不合理的问题，医疗体系正面临“人难招，人难留”的境况。2017年，习总书记在全国卫生与健康大会上提出“两个允许”，使得医务人员深受鼓舞。公立医院归属于事业单位，其薪资水平受事业单位工资体系调控，但目前我国公立医院面临严峻的工作量，又因工资水平受限，工作量与薪酬不成正比，医务人员没有获得感。允许医疗卫生机构适当突破事业单位工资水平限制的提出，将适当提高基层医务人员薪酬水平，吸引并留住优秀医务人员共同建设公共医疗卫生事业。医疗服务收入是医疗一线人员通过为人民群众提供专业性的全方位医疗服务，行政人员提供管理上的辅助服务而来，其服务收入扣除成本并按一定比例提取的各项基金主要用于医务人员奖励的政策，更使广大医务人员看到了希望，弥补了其“获得感”的缺失，调动工作积极性。

三、建立完善的绩效考核办法和绩效考核指标体系

（一）实行院长年度绩效考核。一项政策的实施效果怎样，我们需要从医院整体长期运营情况来看，可以通过建立一套绩效考核方法，将各公立医院纳入统一平台，横向比较同一时期各医院的经营绩效情况。设定患者满意度评价、业绩指标、内部控制和发展前景等指标，对院长每年的管理成效进行评分，最后比较其综合得分。比如今年3月，北京市医院管理局就以此种考核方法公布了21家市级医院的业绩。还有的医院通过引入第三方评估机构对本医院改革试点成效进行评估，这样保证了第三方评估的客观公正性，评估指标体系一般涵盖公益目标、医疗服务质量、患者对服务满意程度以及医务人员离职率等。

（二）建立绩效考核信息化平台。利用科技信息平台，对医院的业务实时采集及记录，记录各医务人员完成工作情况的效果、工作总量以及医患矛盾情况等，以此为依据核定该成员实际工作质量评级，对表现优异者分配较高的绩效工资额度。同时，分析各科室总体医疗成本和医疗质量、医疗效率等，根据监管结果对科主任进行绩效考核，评定其管理绩效。各科室岗位职责明确划分的同时也要注意合作配合，科室内紧急抢救流程预案的完善至关重要，关系到患者生命健康，可以考虑科员间相互评价配合指数。就学习方面而言，公立医院更注重后期持续的培训与学习，经常组织各种考试，从专业知识到法律法规，从“三基三严”到护理礼仪，也会承辦大型学术会议，要求护士打卡听课换学分，否则不能晋升评职称，每周各科室内组织业务学习及考核。

四、贯彻执行按病种收费制度

针对过往患者提出有些医院以药补医，诊疗时故意让患者进行多项不必要的检查等行为，从而增加门诊收费的情况，执行按病种收费制度能够有效约束部分医务人员的不合规行为，减轻医患的费用负担。按病种收费是分别不同病种制定专门的收费标准向患者收取规定费用的政策，通过规范医疗机构诊疗行为，建立一个有效的成本控制机制。要想贯彻执行这种制度，关键是病种的分类确定，国家规定了320个按病种收费项目，医院可酌情参考，实行这种制度的项目除病种费用外禁止其他额外收费。

公立医院实行按病种收费制度前，应该先制定好完善的内部执行管理制度。对于符合按病种结算的患者要严格执行起来，不能以并发症为借口拒不执行；公立医院的医务人员要加强公益性服务意识，不得因为按病种收费就敷衍患者，要防范服务质量风险；医务人员也不能因固定收费就无故缩短患者治疗时间，或减少诊疗方案规定的服务项目等做法侵犯患者自身利益；不得因为更换主治医生、分次住院等合理情况而要求患者多次交付费用；因患者病情严重、并发症情况特殊等实际病症明显不再适用按病种收费标准的，医院可以经过规定程序审查退出这种结算方式，改按原方式收费。

总之，建立一套满足广大人民群众医疗服务需求的医疗体制，加大医疗资源投入、合理分配医疗资源、调动医务人员工作积极性，首先需要管理好公立医院，发挥公立医院的医疗服务主体作用，降低医疗服务成本，合理考核医务人员的绩效并转变激励机制，依靠政府监管提升医疗服务质量和效率。