高龄妊娠合并急性胰腺炎的诊断与处理

孟涛

(中国医科大学附属第一医院妇产科，沈阳110001)

随着国家二胎政策的开放，高龄孕产妇的数量急剧增加，妊娠合并症、并发症的数量亦激增。目前，二胎中高龄产妇居多，且物质基础尚可，营养过剩，活动量小，相对年龄大代谢差，高血糖、高血脂、高血压也随之而来，妊娠合并急性胰腺炎等外科急重症的发病率也随之升高。妊娠合并急性胰腺炎虽然总体发病率低，但由于妊娠期的特殊性，其发病时多症状、体征不典型，容易漏诊、误诊，且该病发病急、进展快，严重者可导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，母体病情危重、全身多脏器功能受累甚至危及生命。因此，高龄二胎孕妇更应纳入高危人群，孕前指导，孕期控制，出现症状早发现、早治疗，降低母胎死亡率。

妊娠期急性胰腺炎发病率为1/1 000～1/12 000，存在地区差异，可发生在妊娠任何时期，多发生于妊娠中晚期，也有报道，发生在早孕期被误诊为流产及妊娠剧吐。妊娠期急性胰腺炎虽临床少见，但因症状不典型，易误诊、漏诊而延误病情，是导致孕产妇死亡的最常见外科急腹症之一。

1　病因

妊娠期与非妊娠期急性胰腺炎病因基本一致，主要包括胆石症和高脂血症。另外，暴饮暴食、大量饮酒、外伤、代谢障碍、甲状旁腺功能亢进、妊娠脂肪肝等也与其发病相关。 由于妊娠期体内雌孕激素、催乳素、绒毛膜促性腺激素等发生改变，且子宫增大、压迫胆管，阻碍胆汁排空，导致胆汁增多、分泌不畅，以致胆汁淤积，诱发急性胰腺炎；同时，血液中胆固醇、甘油三酯过高，血液黏稠，以致胰腺血液循环差，且甘油三酯分解大量游离脂肪酸损伤胰腺，均可诱发或加重胰腺炎。

2　症状体征

急性胰腺炎轻型主要以突发的持续性上腹痛、恶心、呕吐为首发及主要表现，查体可有轻中度上腹局部压痛或无明显压痛；重症急性胰腺炎主要以发热为主，查体可有上腹部压痛、反跳痛、肌紧张等；但由于胰腺本身位置较深，且随着孕周增加，子宫增大，症状多不明显。另外，渗出的炎性因子可刺激子宫收缩，出现宫缩痛，易与疾病的相关症状相混淆，且二胎政策开放后，一次剖宫产术后的患者数量激增，一旦发生子宫破裂，症状亦为突发的腹痛。所以，妊娠期急性胰腺炎的症状、体征并无特异性，鉴别困难。

3　辅助检查

血尿淀粉酶及脂肪酶为主要的实验室检测指标，同时完善肝功胆红素、转氨酶，肌酐，血常规，血钙，血糖等。腹部超声为首选及最常用的影像学检查，其不仅对胆囊结石有较高的灵敏度，而且可以评估胎儿宫内状态，鉴别子宫破裂、胎盘早剥等因素引起的腹痛，对胎儿无副作用，患者接受度良好。CT虽为诊断急性胰腺炎的金标准，但因妊娠特殊时期，可能对胎儿有影响，患者接受度差。但当病情较重时，应以母体为主，必要时需完善。近年来，内镜逆行胆管造影、磁共振胰胆管造影、超声内径检查也应用于妊娠期急性胰腺炎，但应理性对待，严格遵守适应证及禁忌证。

4　诊断及鉴别诊断

根据患者的临床症状，体征及辅助检查，标准同非妊娠期，满足以下3项中的两项即可诊断：急性、持续性中上腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；影像学改变。因妊娠期子宫增大，解剖位置改变，患者的症状及体征并不明显。首先应鉴别于妊娠特异性疾病，例如腹痛是否为正常分娩先兆或早产，一次剖宫产术后更应鉴别是否为子宫破裂，有高血压或外伤史的孕妇注意是否有胎盘早剥等；其次，应与其他外科疾病相鉴别，如急性阑尾炎、胆囊炎等。

5　治疗

一旦确诊或疑似妊娠期急性胰腺炎，应首先评估母体整体状况及胎儿宫内情况。若母体状态允许，胎儿宫内状况良好，胎儿尚未足月可保守治疗，同时监测胎儿宫内状态继续妊娠，治疗原则基本同非妊娠；由于有炎性渗出刺激子宫，在保守治疗胰腺炎同时给予保胎治疗；若母体病情较重或进行性进展，胎儿具有存活能力但未足月，可给予促胎肺成熟后尽快终止妊娠，胎儿无存活能力，以母体病情为主。

6　预防

高龄二胎产妇属高危孕产妇人群，相对于正常育龄产妇应在孕前做更全面的体检，如有胆石症等应孕前处理，以防后患。如孕前体重过大，血脂高，应给予适当治疗。孕期应更加注意饮食结构，减少“三高”食物的摄入，适量活动。对于高龄二胎孕妇出现异常症状更应该提高重视，仔细甄别，避免漏诊、误诊。近年来，随着医疗技术水平的提高，妊娠期急性胰腺炎的识别率、治愈率不断提高，母婴严重并发症、母胎死亡率明显降低。但随着人们生活水平的提高，二胎政策的开放，高龄产妇这一高危人群不断扩大，其患妊娠期急性胰腺炎的高危因素也相对增高，发病率也相对升高，产科需与外科、内科等多学科共同协作。