美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统（第8版）修订对甲状腺乳头状癌分期的影响

张 磊，董云伟，胡神保，杨进宝，曹 越，刘跃武，梁 峰，石 华，刘子文，陈 革，陈曙光，商中华，孙庆贺，李延龙0，李小毅

1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肝外科，北京100730；2.山西省忻州市人民医院普通外科，山西 忻州 034000；3.湖北省荆门市第一人民医院普通外科，湖北 荆门 448000；4.中国人民解放军白求恩国际和平医院普外二科，河北 石家庄 050082；5.中国医学科学院北京协和医院基本外科，北京100730；6.河北北方学院附属第一医院普外科，河北 张家口075000；7.冀州市医院外科，河北 冀州053200；8.山西医科大学第二医院普外科，山西 太原030001；9.沧州市人民医院普通外科，河北 沧州 061000；10.中国医学科学院基础医学研究所，北京100005

美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的甲状腺癌TNM分期系统是目前公认的评估患者生存预后的参考标准。2017年新发布的TNM分期系统第8版（TNM-8）［1］相较第7版（TNM-7）［2］对甲状腺癌的TNM分期做出了一定的调整，使分期能够更好地反映患者的生存预后情况。

第8版分期系统对于分化型甲状腺癌的主要调整包括：

⑴ 年龄分界的调整：TNM-8分期中，将分期的年龄划分，由45岁升至55岁。

⑵ T分期规则的调整：TNM-7分期中T3定义为肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞4 cm或任意肿瘤大小伴有微小腺外侵犯，TNM-8分期中将T3重新定义为T3a，肿瘤最大直径＞4 cm且局限于甲状腺内，T3b无论肿瘤大小，伴甲状腺周围带状肌群侵犯。

⑶ 分期规则的调整：TNM-8分期中将TNM-7分期Ⅱ期的T2N0M0患者调整至Ⅰ期，将TNM-7分期Ⅲ、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0和T1-3N1bM0调整至Ⅱ期。TNM-8分期的Ⅲ期仅包括T4aNxM0（x为任意值）的患者。T4bNxM0（x为任意值）和所有M1的患者被划分为ⅣA期和ⅣB期。

虽然已经有相关研究，对新旧版TNM分期调整及对生存预后的影响进行了比较，但在国内尚缺乏相关的数据。本研究拟评价TNM分期系统的调整对于国内甲状腺癌患者病理分期的影响。

1 资料和方法

1.1 患者的选择及纳入标准

本研究回顾了2013—2015年中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院行手术的初治甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者4265例。

入选标准：① 初治且术后病理证实PTC患者；② 手术切除范围至少包含一侧腺体及一侧中央区淋巴结；③ 完成了疾病TNM分期评估（包括甲状腺全切术后的131I显像、肺部的放射检查等）。

排除标准：① 非初治患者；② 未行中央区淋巴结清扫；③ 术后病理非PTC患者。

1.2 临床资料采集

中央区淋巴结清扫范围参照2009年美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)中央区淋巴结定义范围［3］。收集患者的年龄、性别、肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移情况及远处转移情况。对符合条件的患者，采用术后131I扫描评估远处转移情况。

1.3 统计学处理

根据TNM-7分期及TNM-8分期，对于患者的TNM分期进行划分，对比患者在两套分期标准下的分期情况及分期调整比例和原因。

2 结 果

2.1 主要人群信息

本研究中共纳入PTC患者4265例，其中男性1069例、女性3196例，44岁及以下患者2261例、45～54岁患者1332例、55岁及以上患者672例。

T分期方面，根据TNM-7分期，T1期2698例，T2期93例，T3期1437例，T4a期36例，T4b期1例；根据TNM-8分期，T1期3966例，T2期189例，T3a期10例，T3b期63例，T4a期36例，T4b期1例。

N分期方面，N0患者2178例，N1a患者1573例，N1b患者514例。

M分期方面，M0患者4249例，M1患者16例（均为肺转移，表1）。

2.2 TNM分期情况

根据TNM-7分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc期患者数量分别为3093例（72.50%）、23例（0.54%）、942例（22.09%）、199例（4.67%）、1例（0.02%）和7例（0.16%）；而根据TNM-8分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳb期患者数量则分别为3996例（93.60%）、259例（6.00%）、9例（0.20%）和1例（0.02%）。共有1163例（27.3%）患者分期发生了调整，均为降期（表2）。

在3059例微小癌患者中，根据TNM-7分期，Ⅰ～Ⅳ期的患者数量分别为2323例（75.94%）、3例（0.10%）、649例（21.22%）和84例（2.70%）；根据TNM-8分期，Ⅰ～Ⅳ期的患者数量则分别为2917例（95.30%）、138例（4.50%）、3例（0.10%）和1例（0.03%）（表3）。

在1206例非微小癌患者中，根据TNM-7分期，Ⅰ～Ⅳ期的患者数量分别为770例（63.85%）、20例（1.66%）、293例（24.30%）和123例（10.20%）；根据TNM-8分期，Ⅰ～Ⅳ期的患者数量则分别为1079例（89.47%）、121例（10.03%）、6例（0.50%）和0例（0）（表4）。

表 1 患者临床病理特征Tab. 1 Clinical and pathological features of the patients［n(%)］

表 2 应用TNM-8后患者的分期分布情况Tab. 2 Re-allocation of patients into cancer stages using TNM-8

表 3 应用TNM-8后微小癌患者的分期分布情况Tab. 3 Re-allocation of microcarcinoma patients into cancer stages using TNM-8

表 4 应用TNM-8后非微小癌患者的分期分布情况Tab. 4 Re-allocation of non-microcarcinoma patients into cancer stages using TNM-8

2.3 分期调整的构成分析

TNM-8分期中年龄调整对分期的影响主要体现在45～54岁，对应的患者共1332例。根据TNM-7分期，Ⅰ期551例、Ⅱ期8例、Ⅲ期637例、Ⅳa期130例，Ⅳc期6例；根据TNM-8分期，Ⅰ期1326例，Ⅱ期6例。共有781例患者发生了降期，占所有该年龄段患者的58.6%。

55岁以上人群共672例，根据TNM-7分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc期患者数量分别为290例（43.2%）、6例（0.9%）、305例（45.4%）、70例（10.4%）、0例（0%）和1例（0.1%）；根据TNM-8分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期患者数量分别为418例（62.2%）、244例（36.3%）、9例（1.3%）、0例（0%）、1例（0.1%）。共382例患者发生了分期调整，占所有该年龄段患者的56.8%。分期调整的具体原因包括分期规则调整265例，T分期调整117例（T3调整为T1和T2）

3 讨 论

本研究的所有4265例PTC患者中，根据TNM分期规则，相比TNM-7分期，TNM-8分期结果中，有1163例患者发生了分期调整，均为降期，占所有患者的27%。这种大比例降期的原因主要是TNM-8分期中年龄的划分升至55岁（781例，占所有降期患者的67.1%）、分期规则调整（265例，占所有降期患者的22.8%）及单纯T分期调整（117例，占所有降期患者的10.1%）。

TNM-8分期年龄划分由45岁升至55岁对分期结果的影响最大。甲状腺癌的生存预后明确和患者的年龄相关。1983年AJCC第2版癌症分期系统就将45岁作为分化型甲状腺癌分期的年龄切点值并且一直沿用至TNM-7分期。而关于这一切点值，始终存在较大争议。2016年一项研究指出，分期的年龄切点升至55岁能够更有效地区分患者的生存风险［5］。最近发表的国际多中心回顾性临床研究建议将年龄切点值由45岁提升至55岁，该研究应用TNM-7分期规则，将年龄划分升至55岁，调整后的Ⅲ、Ⅳ期10年疾病特异性生存由原来的96.6%、76.3%变成了94.1%、67.6%，12%的患者因此出现了分期下降［6］。本研究中，约18%的患者因年龄调整出现了降期，其比例与文献报道近似。

另外一个导致患者分期改变的原因是TNM-8分期将微小包膜侵犯从T3分期标准中去除。对于甲状腺癌的腺体外侵犯问题，虽然有研究显示，明显的外侵和微小外侵都对患者的生存预后存在影响［7］，但最新的一部分研究则认为，微小的腺外侵犯并不影响患者的预后［6,8-9］，因此在TNM-8分期中，TNM-7分期中部分T3期的患者调整为T1、T2期。此外，另一个导致患者分期变化的原因是分期规则的改变。有研究显示，局部T分期及M分期对预后影响的权重大于N分期的作用［10-11］，因此TNM-8分期修改了分期规则，同等TNM条件下TNM-8分期均有下降。本研究中，55岁以上的672例患者中，382例发生了分期调整，117例来自单纯的T分期调整，265例来自于分期规则调整。经上述全部调整后Ⅲ、Ⅳ患者的比例由10.5%下降至1.5%。

最新的研究全面比较了TNM-7分期与TNM-8分期对于患者生存率预后的影响［12-13］。Kim等［12］研究指出，TNM-7分期对应的Ⅰ～Ⅳ期10年疾病特异性生存率分别为99.7%、98.2%、98.8%和83.2%，TNM-8分期对应的Ⅰ～Ⅳ期10年疾病特异性生存率分别为99.6%、95.4%、72.3%和48.6%。Ⅰ～Ⅳ期患者比例由61.90%、1.67%、27.60%和8.90%变为81.10%、16.00%、2.30%和0.60%。从中可以看出，调整后的分期，Ⅰ、Ⅱ期仍有较好的疾病特异性生存率，Ⅲ、Ⅳ期患者明显减少，生存率与Ⅰ、Ⅱ期产生了明显的不同，从而使高分期患者的生存风险得到了更好的体现。本研究中，调整后的Ⅰ～Ⅳ期患者的比例由72.50%、0.54%、22.09%和4.85%调整为93.60%、6.00%、0.20%和0.02%，分期比例更加合理，高分期患者比例明显减少，能够更加有效地预测患者生存风险。

另一个值得注意的问题是甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），约占总体诊治比例的70%［14］。本研究的3059例微小癌患者中，TNM-7分期Ⅲ、Ⅳ期的患者比例为23.9%，而应用TNM-8分期后Ⅲ、Ⅳ期比例降至0.13%。结合目前的TNM-8生存数据，可以预测这一部分PTMC患者的生存风险很小。事实上，既有数据表明［15-16］，对于PTMC患者，约99%的患者可以获得长期生存，按照TNM-7分期并不能有效地预测患者的生存风险，而TNM-8分期修正后几乎只有Ⅰ、Ⅱ期患者，分别占95.3%、4.5%，因此PTMC患者的生存风险不高。目前国内尚缺乏PTMC患者的大样本长期随访资料，从现有临床资料上看，对国内PTMC人群，如经过临床评价为腺体内病灶、cN0等低危患者，即使未经手术仅随诊观察，其生存风险也并不高［17］。

本研究中尚存在一些不足。首先，患者人群以早期病变为主，晚期患者较少，不能全面反映人群情况。其次，患者缺乏长期随访数据，不能对复发转移、生存情况作出评估，亦不能有效验证分期调整是否符合中国人群的特点。

综上，应用TNM-8分期，相比TNM-7分期Ⅲ～Ⅳ期患者比例大幅减少，对于微小癌患者该特点更加突出，能更好地反映疾病的严重程度。