家庭医生签约模式的现状及展望

石斌 胡贝贝

摘要 全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医疗是整合了许多学科领域的知识和技能于一体的临床专业技术服务，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳医疗服务模式。目前我国面临日益严重的人口老龄化以及“看病难、看病贵”的问题，居民需要更方便、经济的医疗服务。全科医疗建设是维护居民健康、降低医疗费用最有效的措施，也是实现人人享有卫生保健目标的重要途径。纵观国内外，解决我国目前的医疗难题，家庭医生签约是最佳选择之一，然而自推行以来该签约的实施存在着许多困境，本文就其现状进行简要论述，以期为全科医学的发展提供一点参考意见。

关键词 签约模式；家庭医生；困难；对策

国内外家庭医生签约模式的发展

1976年世界卫生组织在医疗发展问题上提出了一种新的、方便、经济、综合、连续以及充满“人情味”的服务，即社区医疗服务。

在美国，全科医生承担患者大部分的健康问题，全科医学从1969年即被认定为一种医学专科，一般以医生和护士组成的团队为服务主体。护士负责预约安排患者、协助检查和治疗，家庭医生给予所签约的对象健康维持、疾病治疗诊断、疾病预防、患者教育等完整的医疗保健服务，其范围包括服务对象生理、心理各个方面。除却必要的医疗职责，美国政府真正赋予家庭医生的是合理调配使用卫生资源的职能。

在英国，生病先去看全科医生是强制性规定：国家医疗服务系统（NHS）是一种塔式结构，由家庭医生一地区医院一专科医院组成，家族医生占医生总人数一半。病要一级一级地看，英国人生病后必须先联系家庭医生对患者进行初步诊治。家庭医生领取工资，政府聘用，与需要医疗服务的家庭签订协议，一般一名家庭医生负责1 000～3 000名居民的健康服务，这是由政府规定的[2]。

我国2006年在北京、上海、深圳等地进行了家庭医生制服务的探索。在北京，倡导居民把健康托付给家庭医生，自愿签约、随时咨询、自由选择，通过双向转诊绿色通道，患者可进行预约转诊。在进行家庭服务协议签订后，如有健康问题居民可随时拨打社区医生的电话，对病情进行反映、咨询并得到及时指导。根据居民个人健康信息每年进行1次健康状况评估，根据结果，制定健康规划。当社区医生认为居民的疾病需要转诊到大医院时，会帮助其进行预约转诊[2]。在上海，“一户一签”的契约服务以“全科医师联家庭、全科团队入社区”为路径，建立“1+1+1”全科服务团队。以“户主为代表，家庭为单位”建立契约式服务，同時选择下沉社区集中签约为主、门诊签约为辅、上门签约为补充的签约方式；对每个签约对象及家庭，全科团队必须按照以下工作流程进行：签约一免费健康体检一建电子健康档案一随访管理一定期健康评估一社区诊疗或预约门诊一诊疗建议一双向转诊一完善电子健康档案[3]。

家庭医生签约模式的困难

对比我国与英、美两国，在我国数年来医疗模式的影响下，家庭医生签约的医疗服务模式在西方国家发展得已较成熟，获得了较好的效果。但在我国还处于试点探索阶段，虽然整体模式和理念差不多，但实践起来却存在诸多的困难与不足。

与居民签约困难：由于居民对于社区卫生服务的认知度和认可度极低，对于家庭责任医生这一新生事物心存疑虑。尤其对家庭医生的医疗水平不认可，居民患病后往往首先不是找社区卫生服务人员，而是愿意直接去大医院看病，尽管这需要花费几个小时；另外，家庭医生制服务是否能给他们带来益处、享受到优惠和方便，在他们心中仍有疑虑[4]。再加上当前医疗人员和资源紧张、调控和管理难以到位、百姓信任度极低、医患关系紧张的现况，要想完成这项工作着实存在一定难度。

数量严重不足，学历职称不高：相关数据统计，截止到2017年年底，我国累计培养全科医生20.9万人，仅占整个临床医生总数的6.6%，缺口近10万人。目前，我国约一半的乡村医生不具备报考执业（助理）医师资格，乡镇卫生院具备大专及以上学历的卫生专业技术人员严重缺乏。社区卫生服务机构内，执业（助理）医师具有本科学历的人数不及一半。

缺乏统一量化的绩效考核指标：家庭医生服务项目内容涉及生理、心理、社会层面等健康问题，对服务的效果难以评估，从而对医生的服务行为无法形成有效的激励和约束机制，使得他们的积极性难以充分发挥。

政府支持力度不足：与西方发达国家相比，我国政府对初级卫生保健的重视程度仍不够，较少投入经费，经济社会发展规划分量不足，这都制约了我国社区卫生服务的发展。

信息化建设相对滞后，医疗保险及双向转诊制度等配套政策不完善，各医疗机构之间职责不明确，互相不协作等问题都阻碍了社区卫生服务的发展。

对困难的对策

全科医学尚处在起步阶段，遇到的困难是不可避免的，然而全科医学之所以能继续向前发展，正是由于它具备的优势，如大医院和社区卫生服务中心的双向转诊系统，使首诊在社区，既整合了医疗资源，提高了利用率，也从一定程度上缓解了居民看病难的问题。

加强广泛宣传，提高群众的知晓率和自愿签约的依从性。通过多种媒体进行广泛宣传，如网络、电视、报纸、电台，并进行服务内容公示，让所有辖区居民对基本公共卫生服务的项目内容、获取方式、个人的义务和权利进行全面充分的了解。同时按照归属地管理和划片包干的原则，向社会公开提供基本公共卫生服务的服务内容及团队、基层医疗卫生机构、联系方式等。

坚持自愿签约的原则：考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上1个周期应1～3年，期满后如需解约双方须签字确认，不提出解约视为自动续约。

对签约对象可享受一定的费用减免等医保优惠政策，引导居民首诊“下沉”社区[5]。如让签约者与不签约者在城乡居民医保（或新农合）支付比例上有所不同，建议签约的服务对象如果实行了乡村医生首诊的转诊，其在村卫生站、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县级医疗机构等不同层级的门诊和住院，其自付比例均适当低于非签约者，以促进和引导签约，促进和引导分级诊疗有序就医格局的形成[6]。

统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力：如统一宣传（版面制作、宣传内容）；统一承诺（签约流程、服务内容）；统一配置（笔记本电脑、手机、家庭医生工作制服以及工作日的免费午餐配送）；统一热线、邮箱（专用邮箱、固定热线电话、联系卡以及名片）川，做到统一的家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并对家庭医生进行自愿选择。

强化家庭医生的责任，只有对个体责任进行强调，家庭责任医生才会对提高卫生服务的效率和质量加以重视，真正完善好签约对象的服务工作。目前之所以很难认真完成全科团队在实践签约式服务，个体责任和考核责任不明晰是其根本原因。如果个体责任明晰，家庭责任医生将会投入更多精力去对已有签约对象的伙伴关系进行巩固[8]。

强化考核：对绩效考核、民主评议、奖优罚劣等具体措施、家庭医生岗位职责、进入和退出机制，监督制约并进行完善，将家庭医生签约服务落实情况、提供服务的数量及质量、服务的项目和群众满意度纳入定期考核，按照绩效对家庭医生提供的基本公共卫生服务进行购买。

完善绩效考核制度，调动家庭医生的积极性。探索提高奖励性绩效工资比例，适当降低基础性绩效工资的比重，奖励性绩效工资向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的全科医生倾斜。逐步改革，建立按人头付费的经费管理制度。

家庭医生的有效性依赖于良好的、不断更新的继续教育，可以制订一项长期的培训计划来指导家庭醫生的继续教育，建立可靠的家庭医生培训体系。

以最小的投入收获最大的健康利益，符合效益最大化原则。特别是在我国，人口基数大，卫生资源相对匮乏，推行家庭医生签约模式符合可持续发展的基本原则。然而我们首先要弄明白，家庭医生签约服务对接受服务的居民有什么吸引力和好处，以至于居民愿意签约，并能保持一个高的签约率，最终达到服务人群全覆盖。再者，它对提供服务的家庭医生又有什么吸引力和好处，以至于能够激励他们的内在动力和积极性，既能落实对每一个服务对象的服务，又愿意去提高签约率。这两方面问题解决了，我国的基层卫生建设就能顺利发展下去。相信只要大家共同努力，一定能实现人人享有卫生保健的目标。

参考文献

[1]顾曼轶.家庭医生取经欧美[J].中国医院院长，2011，（13）：78-81.

[2]王君平.北京力推家庭医生式服务全覆盖自由选择预约转诊[J].现代养生B，2011，（2）：16-17.

[3]王正平，唐锦辉，周成武，等.上海某农村地区全科医生家庭责任制工作模式的实施及效果评价[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（10）：19-21.

[4] 陈启涛，朱平，王飞跃，等.创建“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式研究[J]中国全科医学，2012，15（16）：1812-1814.

[5]杜丽君，水黎明，林伟良.宁波市江东区家庭医生制度下签约服务模式的实践与探索[J]中华健康管理学杂志，2013，7（3）：212-213.

[6]史明丽.如何发展乡村医生签约服务责任制[J].中国农村卫生，2013，（8）：8-10.

[7]吴克明，朱兰，王剑波，等.基于家庭医生责任制的社区健康管理研究[J]中华健康管理学杂志，2012，12，6（6）：421-422.

[8]杨小亭，贺小林，梁鸿.上海市长宁区家庭责任医生制度改革的政策难点与创新路径[J]中国卫生政策研究，2012，5（6）：21-25.