护理质量管理信息系统的构建与应用

郁非佳

无锡市第二人民医院 信息科，江苏 无锡 214002

引言

护理质量是一个医院护理水平发展的代表，现代医学对护理质量有着极高的要求[1]。国内很多专家学者把护理质量界定为护理服务和技术的情况、护理责任人的管理情况以及护理人员的素质情况等等，因此护理质量由多个管控对象共同决定[2]。护理质量管理是按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证服务质量达标、满足和超越服务对象需要的活动过程。早在上世纪70年代，美国著名学者W Edward Deming就提出了持续质量改进的观点，其PDCA循环（P=Plan，D=Do，C=Check，A=Act）即戴明环在质量管理中得到了广泛的应用[3]。通过PDCA管理，可有效地保证质量的持续改进和提高，而这些已经被积极应用于目前的医疗质量管理之中[4]。在护理质量管理中，反馈目前已经实现了制度化，通过及时反馈、积极总结、多渠道反馈模式及专人专时统计的方式，让护理质量有了巨大的提升[5]。当然，反馈、总结、统计等都是有着巨大的工作量，护理质量管理信息化，简而言之就是通过信息化手段对质量管理指标进行统计、分析，从而总结出质量管理问题，进而研究信息化管理方案。我院对护理质量管理信息化进行了探索应用，并取得了一定的成效。

无锡市第二人民医院是一所三级甲等综合性医院，近年来医院注重管理创新，特别是将精细化管理理念有效应用在医院管理之中。目前医院已经通过了很多认证，是JCI认证医院，也是通过美国信息化建设标准HIMSS EMRAM六级认证医院。信息化是将精细化管理应用较好的一个重要手段，为提升医院的管理水平，医院十分重视信息化建设，也取得了较快发展，建立起了一套较为完整的信息化体系，信息系统应用比较全面，不仅有常见、成熟的信息系统，如EMR，HIS、LIS、PACS等，也有在探索中逐步建立的系统，如输液报警系统、电子交班系统等，护理质量管理信息系统也是我院精细化管理和信息化管理的探索应用，我院已经建立和应用了护理质量管理信息系统，这既是护理质量管理的新举措，又是信息化服务的新亮点，系统的建立和应用提高了医院护理质量管理水平，方便了临床和管理人员，提升了医院的管理水平和信息化水平。

1 系统概述

以原卫生部颁布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》中关于护理质量相关的评审标准和监测指标的规定为基础，结合各项护理工作核心制度、护理质量控制办法和管理措施等，把标准化、规范化的管理理念转化为智能的护理质量管理信息系统。系统要实现全过程质量管理，并体现护理质量的可持续改进的理念，即PDCA循环理论。

本系统以护理质量管理的业务模型分类来划分系统的功能模块，日常业务管理都对应系统相应模块，如规章制度管理、指标管理、质量标准管理等。系统的业务信息流是以日常管理流程为原型，体现了系统专业性的原则与特点。与电子病历、电子交班等系统有所不同，本系统的操作以选择输入为主，同时系统很多功能都是以模板拓展来实现的，这是发挥计算机能严密判断的特性，也是为了达到管控的目的，体现了系统标准化的原则。系统的模块、窗口的命名都以护理质量管理的日常习惯来定义，去计算机术语化，同时窗口、菜单功能简单清晰，减少操作人员理解系统的难度，界面操作步骤便捷，易于使用。检索内容丰富，汇总数据全面，体现了系统的便捷性。

2 系统设计

在专业、标准、便捷的设计原则下，系统在架构上是一个基于网络的可并发的多任务系统，技术实现上满足数据、服务、性能和安全的要求，在功能上要符合护理质量管理的流程，全面支持业务和管理需求。

2.1 系统架构

护理质量管理信息系统在网络架构主要分为两部分：服务器端和客户端。服务器端又包含两种：数据库服务器和应用服务器，见图1。

图1 系统架构图

我院是采用IBM Power740小型机作为Oracle数据库的服务器，护理质量管理信息系统采用的是Oracle数据库，因此在小型机的Oracle数据库里增加了用户nrs50，作为系统的数据库账户，用于存储系统数据。为提高服务器资源利用率和方便服务器管理，我院将4台HP DL580进行了服务器集群建设，通过VMware虚拟化技术，虚拟出多台服务器。护理质量管理信息系统的应用服务器是在集群中建立一台Windows Server 2008服务器，实现应用服务器功能。结合目前移动设备的应用，客户端应用不仅支持台式计算机和笔记本电脑，也支持移动设备操作。我院除在Windows 7的护士工作站电脑上部署和使用该系统外，在Android 5.0的护士手持PDA上也部署了该系统供使用。

2.2 技术实现

我院护理质量管理信息系统是采用浏览器/服务器（Browser/Server，B/S）结构模式实现。数据库采用Oracle 11g，所有数据存储在二维的关系表中，包括规章制度的文件。为处理Word、PDF、Excel等类型的文件的传输与存储，系统在存储的明细表中启用了BLOB型字段，确保所有数据存在数据库。系统采用在Windows Server 2008的服务器上部署IIS7服务实现Web服务功能。系统的各种功能实现，包括业务流程的处理、管理权限的控制、查询统计等，通过部署在应用服务器上的服务来实现的。为了便于管理，我院工作站电脑上统一使用IE9，并制作了统一的“护理质量管理”链接的快捷方式放在电脑桌面，方便工作人员使用。

在系统权限管理方面，通过“人员”“角色”“权限”来实现权限管理的。人员拥有一个或多个角色、一个角色对应一个或多个权限，这些数据存于“人员权限表”中，操作员登录时，通过读取“人员权限表”中的数据，确定其界面和功能。当然，这些角色和权限都是可修改的。

2.3 业务模型

护理质量管理信息系统遵照医院护理质量管理业务要求，结合医院信息系统的数据，实现了5种业务、4种操作的信息化管理，5种业务是规章制度管理、护理指标管理、护理质量标准管理、护理质控管理、满意度调查管理，4种操作是创建、转发、审核与反馈。通过5种业务4种操作的交叉，完成了医院护理质量管理的全流程、全覆盖的要求。

3 系统功能

通过提炼总结，将业务流程和管理流程程序化，形成护理质量管理信息系统功能。与其他系统有所不同，本系统通过主桌面和工作单两部分来完成全部操作和功能。主桌面包括4部分：待办事项、公告和提醒、申请和审批、快捷应用，体现了系统操作的便捷性。工作单包括系统的5大业务管理、统计分析和系统管理，具体包含管理体系建设、指标管理、质量标准、质控管理、满意度调查、统计分析、系统管理7部分，系统功能模块图和功能界面，见图2～3。

图2 系统功能模块图

图3 系统功能界面图

3.1 主桌面管理

为了使系统操作更加便捷，系统引入桌面的概念，在用户首页最显著的地方列出与用户相关的护理质量信息概览。共分为4个部分，分别为待办事项、公告和提醒、申请和审批、快捷应用。待办事项是当前登陆用户本周需要完成的质量考评和满意度调查任务；公告和提醒是目前已经延期且末完成的质量考评任务、满意度调查任务及延期完成的质量计划；申请和审批是当前员工待审核确认的各质控员提交的考评标准打分结果和满意度调查人员提交的调查问卷结果；快捷应用是用户可以将自己常用的一些功能放置在此，起到快速导航的作用。

3.2 工作单管理

用户首页的工作单是通过二级菜单的方式，列出了系统的功能，根据人员权限的不同，可见的菜单也不同，系统共有7个一级菜单，对应系统的7大功能，分别如下。

一是管理体系建设。包含规章制度文件管理和质量计划管理，规章制度文件管理用于护理部及各科室存储与护理质量相关的各式文件和文档，通过目录的管理方式实现文件的分类。目前我院将文件分成上级文件、医院文件、培训资料3个目录进行管理，这些文件是通过Oracle的BLOB型字段存储在数据库中。质量计划管理是护理部及各科室可以通过质量计划管理功能录入与本科室或全院相关的质量管理计划，并实现计划的后续跟踪管理，我院将计划分为院、科的两级管理。无论是规章制度，还是质量计划，都有很多文件，通过系统的应用，实现了归类清晰、查找方便，提高了工作效率，同时也提高了护理质量[6]。

二是指标管理。包括指标项定义和指标目标率定义。指标项定义列出了当前适用的质量指标项，也可添加、停用，如分级护理合格率、入院24小时ADL评估率、危重病人护理合格率等。指标目标率定义指标的目标预期值。通过执行指标公式的计算，可获得已执行的指标的实际值，结果值可保存到数据库，供后期报表统计之用。

三是质量标准。包括质量评价标准维护和质量检查小组管理。质量评价标准维护是以分类形式对质量考评标准进行创建和管理，质量标准的创建可以通过在系统界面上录入，也可以通过导入。质量检查小组管理定义了全院执行考评标准检查和满意度调查的人员列表，小组的定义包括了组长和下属成员的指定，在质控任务创建时，任务一般分配到小组的组长名下，此时，组长可对名下的质控任务作二次分配。

四是质控管理。包括质控任务的创建、分配、考核、审核和科室质量持续改进等5部分内容。质控任务的创建是质控管理的开端。分配是对已创建的任务进行分配或再分配。考核是对已分配的质控任务进行打分等评价。审核是质控员完成质量考核任务打分提交之后，被授权的上级管理人员将会看到考评打分结果，确认后，主管人员可以下发考核结果；或者针对考评中的问题扣分项，要求下级科室对这些问题发起PDCA质量改进。上级主管下发考核结果或提交质量改进要求之后，被考核科室负责人将会看到与自已负责科室相关的质量打分结果，并根据上级要求，填写质量整改计划；另外，被考核科室也可以自行发起其它问题项的质量改进，这就是质量持续改进。通过质控管理体系的建立和应用才能实现问题的跟踪和质量的持续改进[7]。

五是满意度调查。与质控管理类似，满意度调查包括了满意度调查任务的创建、分配、考核、审核和科室质量持续改进等5部分内容。满意度任务创建，和质量标准考评一样，可以将基于一个满意度模板创建的任务分配到多个目标科室。分配完成已创建的满意度调查表的任务分配，包括二次分配。考核是完成满意度调查表单填写和提交。质控员完成满意度调查任务，并将问卷提交之后，被授权的上级管理人员将会看到满意度调查结果，确认后，主管人员可以下发调果结果或针对调查中的问题扣分项要求科室发起PDCA质量改进。上级主管下发考核结果或提交满意度改进要求之后，被考核科室负责人将会看到与自已负责科室相关的满意度调查结果情况，并根据上级要求，填写质量整改计划或被考核科室自行发起其它问题项的满意度改进，完成科室质量持续改进和提高。

六是统计分析。统计分析是系统的强项，也是系统实施的主要目的之一。基于前面的管理数据，系统形成了较为丰富的统计分析报表。如护理指标统计表、关键质量指标表、科室月度指标分析表、全院护理质量达标分析表、部门质量考评得分一览表、单项月改进效果分析表等，目前我院已制作相关报表26张，当然，根据管理的需要，还会有更多报表制作出来。

七是系统管理。完成系统运行的基础数据维护，如角色拥有的权限的定义，用户的修改及角色的分配等。系统管理还包含业务流程的系统管理，如审批流程的定义。系统管理实现系统与现状改变的灵活匹配，保障系统与日常业务管理一致。

4 应用效果

护理质量管理信息系统于2016年8月在医院全面运行，系统的应用取得了良好的反响，深受广大管理者和工作人员的好评，其具体的应用效果和价值如下：

一是提升了护理质量。护理部每月召开一次护理质控会，每次召开会议前，护理部会在系统中进行护理质控统计操作。截止2018年2月，护理部在系统中可查询的有效护理质控记录608条，记录护理质量问题5392个。虽然每月的护理质控会议次数没有增加，但护理部掌控的护理质控情况完全不一样。系统上线运行之前的2014年，护理部质控登记本登记质控记录12条，每月1条质控问题汇总记录，记录问题71项，除重大护理事件外，质控效果和跟踪记录都没有，系统上线前护理部是仅从“点”上每月抽取一个病区进行质量管理，系统上线后，护理部是从系统中全面掌握护理情况后再召开质控会议，是从“面”上进行质量管理。护理部加强护理质量的全面管理[8]，护理质量明显提升。借助系统实现了与护理有关的各项统计工作由信息系统完成，准确、及时地完成护理工作量的统计任务，精细化程度高[9]，系统的应用改变了传统的护理工作模式，提升了工作效率和护理质量[10]。

二是完善了护理质量监控体系。截止2018年2月，系统共产生PDCA质量改进计划1152条，全院所有病区全部涉及，分配组长遍布全部病区，这说明质控工作已深入到每个病区，每个小组，是引入员工参与管理机制的表现，建立起了全员参与的质控体系[11]。与原来“大而统”管理相比，系统可直接追溯到每一个人、每一项操作，完善了护理质量监控体系[12]。

三是提高了工作效率。系统的应用使规则制度查找方便，标准的查阅、计划的回顾不再需要翻阅大量文件夹，减少手工抄录，效率大大提高。质控表、满意度调查表的编制实现模板化，效率明显提高；通过任务分配发放到填写用户系统中的主桌面，与传统的纸质表格手工发放项目相比，便捷性和高效性显而易见。护理质量管理琐碎庞杂，传统的管理模式下统计分析十分困难且数据很难准确，系统的实施使基础数据标准化、规范化，统计分析变动准确、清晰，统计分析的效率提高明显。

四是促进了护理管理的规范化。护理工作面广量大，虽然有一系列的护理管理规范，但传统的管理方式下，由于缺乏有效的监管手段，很难做到管理的全面规范化。系统的实施使得管理大为改观，如时效性管理，系统通过严格的时间点控制，就能达到护理质量管理的规范化[13]。再如PDCA的管理，借助系统使得步步相扣，形成一个不断循环的过程，达到规范化管理[14]。

五是改善了护理服务质量。系统能够分析统计各护理单元、各护理项目质量考评的结果并反馈给相应的部门进行整改，以数据反馈护理质量的效果和改进的成效，提高了护理服务的质量。同时系统的使用提高了护理人员的工作效率，使护理人员有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务[15]，真正实现了把护士还给患者，改善了护理服务的质量[16]。

5 讨论

信息化管理是在应用实践中不断发展和完善的[17]，自系统上线以来，我院护理质量管理信息化应用已初显成效。2017年我院通过HIMSS（住院）EMRAM六级评审，护理质量管理信息化是一大亮点，我院刚刚荣获的全国管理创新医院称号，护理管理信息化也是作为管理创新的措施之一体现在申报材料之中。但与对信息化的要求越来越高相比，这些应用还不够，需要完善和发展的地方还很多，我们正在进行更多的管理和应用的探索[18]。例如，目前护理质量管理信息系统与医院其他信息系统的对接还不充分。这表现在两个方面，首先是获取其他系统的信息不充分。系统虽然有导入功能，但与目前要求实现信息的互联互通还有差距，系统需与HIS、电子病历、不良事件、移动护理等系统进行对接，减少手工录入的工作量，进一步提高工作效率。其次是系统未与其他系统共享产生的数据。系统有丰富的报表，但这些报表仅局限在系统内部，如果能把这些数据共享给其他系统，如院长查询、信息发布等系统，既减少其他系统输入的工作量，又可以让管理者能更及时、更全面地了解相关信息。再如，系统需要借助院内通讯平台和社会通讯平台，完善通知和提醒功能，充分利用医院的OA平台、微信平台以及短信平台等，让操作员和管理者第一时间获得相关信息等[19]。我们还将探索扩大系统的使用区域，将部分管理功能拓展到手机应用上，方便医务人员，甚至是患者，使护理质量管理信息系统在更高的层次、更广的范围里得到更好的应用。

目前护理质量管理信息系统还处于研发探索阶段，并未得到普及应用。我院作为早期用户，对完善系统功能、总结使用经验起了重要作用，也为同行应用提供考察实例。我院是该系统合作单位的研发基地，为系统的应用提供实验环境。护理质量管理信息系统为促进护理质量的提高、促进护理服务水平的提升提供有效手段和方法，也是信息化发展的新亮点，会得到广泛应用。