成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗术后分析

李海嵘 陈关良 方小丽 蔡兴赳

动脉导管未闭（ patent ductus arteriosus，PDA）是常见的先天性心脏病，较房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）和 室 间 隔 缺 损（ventricular septal defect，VSD）更易引起重度肺动脉高压（ pulmonary arterial hypertension，PAH）。若治疗不及时，绝大部分可导致肺动脉压力增高，艾森曼格综合征发生率可高达50%［1］，故部分成人患者就诊时已合并重度PAH，其中判断PAH性质为动力型的患者仍有介入治疗机会，介入治疗即刻及长期随访效果好［2-6］。然而部分患者术前存在重度PAH，术后肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）并未完全降至正常，经过一段时间后PAH再次加重而出现右心衰竭症状，被认为是术后迟发性PAH［1］。目前对PDA介入封堵术后迟发性PAH研究报道较少。本研究回顾性分析PDA 并发重度PAH 介入封堵术后肺动脉压力变化特点，以及其与术后迟发性PAH 的关系，为临床治疗提供一定的依据，降低术后迟发性PAH 的发生率。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

2010年7月至2017年7月共纳入海南省人民医院56例PDA并发重度PAH，并成功实施介入封堵术。其中男15例，女41例，年龄18～55（31.3±11.6）岁，身高147～173（155.3±4.7）cm，体重 42～65（52.2±6.3）kg。所有患者有完整的临床资料包括心电图、经胸超声心动图、X 线胸片等，并经心导管检查确诊。纳入标准：年龄≥18岁；孤立性PDA，未合并其他先天性心脏病和其他需心脏外科治疗的心脏疾患；术前经胸超声心动图测量 sPAP ＞70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经导管测量肺循环血流量/体循环血流量（pulmonaryto-systemic flow ratio，Qp/Qs）＞1. 5。排除标准：年龄＜18岁（全身麻醉对患者血流动力学存在较明显影响，故本研究仅纳入18 周岁及以上且可以局部麻醉实施介入治疗的患者）；特发性或其他原因引起的PAH；不适宜经胸超声心动图测量肺动脉压；有PDA介入治疗禁忌证。所有患者术前签署知情同意书。

1. 2 研究方法

所有手术患者均在心电监测下进行手术，导管测量肺动脉高压。计算肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP），mPAP=（收缩压＋ 2×舒张压）/3。Qp/QS=主动脉血氧饱和度-混合体静脉血氧饱和度/肺静脉血氧饱和度-肺动脉血氧饱和度。封堵过程与常规PDA封堵术一致［7］。封堵器及配件由深圳先健科技公司提供。经试封堵评价符合以下条件释放封堵器：（1）患者症状改善或无不适症状，心率、心律和血氧无明显异常；（2）封堵完全，无中、大量残余分流；（3）主动脉压力无明显下降，sPAP下降＞25%或mPAP下降＞25%或下降30 mmHg 以上［4-5］。

1. 3 随访

所有患者术后24 h行心电图、经胸超声心动图检查，术后1、3、6、12个月各随访1 次，此后每年随访1 次（酌情可增加随访次数及方式）。经胸超声心动图测量肺动脉压力方法：测量三尖瓣反流速度。根据Bernoulli 方程计算sPAP，以sPAP＞30 mmHg作为患者术后 PAH 标准［8-9］。PAH 分级［1］：sPAP 正常为 15～30 mmHg，轻度为 31～45 mmHg，中度为46～70 mmHg，重度为＞70 mmHg。

1. 4 统计学分析

2 结果

2. 1 封堵术后即刻结果

研究纳入的56例患者均成功实施封堵治疗。封堵术后所有患者的自觉症状均有不同程度的改善。经胸超声心动图测量PDA最窄内径6～14（10.2±3.7）mm，封 堵 伞 肺 动 脉 端 直 径 12～24（14.7±5.2）mm。术后即刻sPAP 恢复正常18 例（32.1%），另有 轻 度PAH 25例（ 44. 6%）、中度 PAH 8例（ 14.3%）和重度PAH 5 例（ 8. 9%）。封堵术后sPAP［（49.6 ± 18.3）mmHg 比（95.3 ± 23.1）mmHg，P＜0.01］，肺动脉舒张压［（23.3 ± 12.7）mmHg比（53.6 ± 12.2）mmHg，P ＜ 0.01］，mPAP［（30.7 ±15.5）mmHg比（69.8 ± 14.3）mmHg，P＜0.01］较术前均显著下降，差异均有统计学意义（ 表1） 。

2. 2 封堵术后随访结果

随访1～7 年（随访中位时间4年） ，患者均存活。术后轻度PAH患者在随访的6个月内肺动脉压恢复正常。中度PAH患者在1年内降为轻度或恢复正常。重度PAH患者中度以上PAH持续存在，2例在随访的1年内降为中度，2例在随访的2年内降为中度。1例（1.8%）重度PAH男性患者（28岁，图1），术前sPAP为110 mmHg，术后1个月sPAP降至73 mmHg，期间重度PAH持续存在，在随访的第3年因晕厥就诊，测量sPAP 186 mmHg，考虑为迟发性PAH。

3 讨论

本研究表明，在PDA合并重度PAH但Qp/Qs＞1. 5患者中，术后sPAP可显著降低，有32.1%患者术后即刻PAP恢复正常。在随访过程中，术后PAH为轻、中度的患者，肺动脉压力在1年内恢复正常或降至轻度，即使术后存在重度PAH，除1例出现迟发性PAH外，其余也稳定在中度PAH水平。说明按照欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）成人先天性心脏病处理指南［10］建议，将Qp/Qs＞1.5作为PDA合并重度PAH介入封堵治疗适应证，本研究中大部分患者（98.2%）从中获益。

表1 56例患者封堵术前后肺动脉压力比较（ mmHg，

表1 56例患者封堵术前后肺动脉压力比较（ mmHg，

注：1 mmHg=0.133 kPa

观察指标 封堵术前 封堵术后 P值肺动脉收缩压 95.3 ± 23.1 49.6 ± 18.3 ＜0.01肺动脉舒张压 53.6 ± 12.2 23.3 ± 12.7 ＜0.01肺动脉平均压 69.8 ± 14.3 30.7 ± 15.5 ＜0.01

图1 以经胸超声心动图测量迟发性肺动脉高压患者肺动脉收缩压

成人PDA合并重度PAH是否具有介入封堵治疗适应证的关键在于判断是否为动力型PAH。对判断为动力型PAH者实施介入封堵，去除了使肺动脉压力增高的病因，可以延缓甚至逆转PAH进展。而判断为阻力型PAH者则应留下缺损，保留右向左分流的通道，利于后期延缓PAH进展。目前国内外各中心对PAH性质判断尚无统一标准，但对判断为动力型PAH的患者介入治疗总体效果好，封堵成功率 95.24%～100%，并发症 0～10%［1，3-4，11-12］。本研究根据ESC成人先天性心脏病处理指南［10］建议，以Qp/Qs＞ 1. 5 作为区分动力型和阻力型PAH标准，长期随访期间仍有8. 9% （5例）患者存在术后持续性PAH，1例（1.8%）发生迟发性PAH，说明该标准可以作为动力型PAH与阻力型PAH标准。因Qp/Qs观察指标是近几年提出的，本研究开始时尚未采用这一观察指标，故未在术中测量记录，有待今后进一步研究证实，以于讨论可靠的介入封堵术指标。新近研究［13］显示，以试封堵术后Qp/Qs作为判断指标可能更为可靠，如果试封堵术后Qp/Qs＜0.5，可释放封堵器封堵PDA，随访观察发现术后sPAP将完全恢复正常。但对于Qp/Qs＞ 0.5患者而言，即使封堵术后sPAP显著下降，日后也必然存在术后持续性PAH。但此研究也仅为单中心研究报道，尚需多中心协作前瞻性研究或待大样本荟萃研究进一步证实。

迟发性PAH 是相对于术后持续性PAH而言。此类患者由于术前即存在重度PAH，术后sPAP并未完全降至正常，经过一段时间后PAH可再次加重而出现右心衰竭。迟发性PAH患者由于手术干预失去了缺损的缓冲作用，病死率大大增加，有研究表明其预后与特发性PAH相似［14-15］。有注册研究显示，室间隔缺损关闭术后迟发性PAH发生率约2%，房间隔缺损术后迟发性PAH发生率约3%［16-18］，但目前报道的一般都是外科手术治疗后相关研究，内科介入封堵术后迟发性PAH研究较少，关于PDA介入封堵术后迟发性PAH更是少有报道。本研究1例患者在随访的第3年发生迟发性PAH，发生率为1.8%，推测其可能原因为：（1）肺血管丛样病变的个体差异。术前主动脉-肺动脉大量的左向右分流造成肺血管床阻力增高，引起肺血管收缩和重构，出现PAH。虽然绝大多数患者在PDA封堵术后主动脉-肺动脉分流被阻断，PAH可以下降甚至恢复正常，但因其肺血管丛样血管病变存在个体差异而无法逆转，个别患者在术后仍为重度的sPAP作用下还会继续进展，导致PAH恶化。（2）发生节段性PAH。部分患者PDA缺损内径大，早期即出现重度PAH，导致肺血管床长期缺乏正常的肺血流灌注，造成部分肺血管床发育不良。PDA封堵术后这种发育欠佳的肺血管床内难以容纳突然增加的肺血流，使sPAP持续处于较高水平，最终导致节段性PAH形成。（3）特发性PAH。由于目前对PAH病理生理机制研究仍未明确，部分患者事实上为PDA合并特发性PAH，在这种情况下行PDA介入封堵术，引起PAH发生的病因仍未解除，病情持续进展加重导致PAH恶化。值得注意的是，该例迟发性PAH发生在术后即刻PAH仍为重度患者，发生率高达20%，提示对试封堵术后仍为重度PAH的患者需慎重决定是否永久封堵，或是否还需进一步评价其他参数，有待进一步研究证实。

因本研究观察样本量较大，其中部分患者居于偏远山区，超声心动图的检测是和当地医疗机构协调后完成的，故未采用右心导管检查随诊。虽然超声心动图估测sPAP值与右心导管测量有一定的差异，但对评价是否存在PAH而言，两者间差异无统计学意义［19］。本研究侧重于诊断术后PAH的发生情况，且长期随访中采用右心导管检查难以维持良好的依从性和数据的一致性，故本研究统一采用超声心动图检测sPAP，保证了随访的依从性和数据的一致性。此后随访亦均在1年以上，此期间多次行超声心动图测量，也为诊断PAH提高了准确性。

总之，成人PDA合并重度PAH在术前对PAH性质判断准确前提下，介入治疗仍是安全、有效的治疗办法，但现有判断动力型PAH、阻力型PAH方法仍需进一步总结、完善。迟发性PAH机制仍未完全明确，尚需进一步基础或临床研究证实，以减少和避免迟发性PAH发生，使更多的患者获益。