左心房内径、左心房内径指数在非瓣膜性心房颤动并发缺血性脑卒中诊断中的应用

王欣，张媛，赵文淑，刘兴鹏，徐琳

(首都医科大学附属北京朝阳医院/心脏中心和高血压病研究北京市重点实验室，北京100020)

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心房颤动(后简称房颤)是临床上最为常见的一种心律失常。流行病学调查显示中国人群的房颤总发病率为0.77%，且随年龄增长有不断増高的趋势。脑卒中是房颤最严重的并发症，且合并房颤的缺血性卒中比无房颤者功能障碍更为严重、病死率更高[1]。房颤相关脑卒中具有高致残率及致死率，如何预防此类卒中是临床亟待解决的问题。目前，CHA2DS2-VASc评分是临床应用最为广泛的预测房颤并发脑卒中的风险模型，并以此指导抗凝治疗[2]。然而，临床上该评分为中低危者仍有可能发生卒中事件[3]，该评分很可能忽略许多与血栓风险增高相关的重要参数，降低了该评分对血栓风险预测的准确性。左心房大小及形态异常是心房血栓形成的结构基础，其是否可以预测房颤患者的脑卒中风险尚未明确。本研究旨在探讨左心房内径(LAD)、左心房内径指数(LADi)与非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的关系，并分析二者与CHA2DS2-VASc评分的相关性，评估LAD、LADi对房颤并发缺血性脑卒中的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2017年6月入住首都医科大学附属北京朝阳医院治疗的非瓣膜性房颤[4]患者212例进入研究，其中男120例、女92例，年龄21～86岁。排除风湿性心脏瓣膜病、脑出血、急慢性感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤史患者。根据患者入院时是否并发缺血性脑卒中[5]，分为并发脑卒中组72例和单纯房颤组140例。并发脑卒中组中，男39例、女33例，年龄(65.6±9.4)岁，阵发性房颤48例，病程(4.1±4.9)年。单纯房颤组中，男81例、女59例，年龄(62.8±11.3)岁，阵发性房颤107例，病程(5.1±7.0)年。两组年龄、性别、房颤类型、房颤病程、体质量指数、合并高血压、吸烟情况、肝肾功能、甲状腺功能及心功能等资料具有可比性。并发脑卒中组合并糖尿病比例高于单纯房颤组(分别为30.6%、17.1%)，TG[分别为(1.3±0.5)、(1.5±0.8)mmol/L]及LDL-C[分别为(2.0±0.7)、(2.4±0.8)mmol/L]水平低于单纯房颤组(P均<0.05)。本研究已获北京朝阳医院医学伦理委员会批准，所有入组患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 LAD、LADi的测算 采用Philips EPIQ-7c彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。于胸骨左缘左心室长轴观自大动脉根部后壁垂直测量至左心房后壁，记为左房前后径D1，于心尖四腔心观测量左心房左右径D2及上下径D3、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVSDD)，左心室射血分数(LVEF)根据Teichholz公式或Simpson法测算。LAD以左心房前后径为标准。LADi=左心房径线均数(D)/体表面积，其中D=(D1+D2+D3)/3、体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9。

1.3 CHA2DS2-VASc评分方法 依据CHA2DS2-VASc评分评估患者发生缺血性脑卒中的风险。年龄≥75岁计2分，65～<75岁计1分，合并高血压计1分，合并糖尿病计1分，合并充血性心力衰竭计1分，既往短暂性脑缺血发作(TIA)/脑卒中/血栓栓塞计2分，动脉粥样硬化计1分，女性计1分。依据各项得分相加结果进行危险分层，0分为卒中低危、1分为卒中中危、2～9分为卒中高危。

2 结果

2.1 两组LAD、LADi及CHA2DS2-VASc评分比较 并发脑卒中组LAD、LADi大于单纯房颤组，CHA2DS2-VASc评分高于单纯房颤组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组LAD、LADi及CHA2DS2-VASc评分比较

2.2 并发脑卒中组LAD、LADi与CHA2DS2-VASc评分的相关性 LAD、LADi与CHA2DS2-VASc评分均呈正相关关系(r分别为0.253、0.332，P均<0.05)。

2.3 房颤并发缺血性脑卒中的独立危险因素 将LAD、LADi、LDL-C及是否合并糖尿病纳入多因素二元Logistics回归分析，结果显示高LAD、高LADi、低LDL-C水平及合并糖尿病是房颤并发缺血性脑卒中的独立危险因素，见表2。

2.4 LAD、LADi对房颤并发缺血性脑卒中的诊断效能 LADi诊断房颤并发缺血性脑卒中的AUC为0.775(P<0.001，95%CI0.707～0.843)，LAD诊断房颤并发缺血性脑卒中的AUC为0.743(P<0.001，95%CI0.670～0.815)。

表2 房颤并发缺血性脑卒中的多因素Logistics回归分析结果

3 讨论

房颤最严重的并发症是缺血性脑卒中。研究[6]表明，房颤是脑卒中的独立危险因素，在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约为5%，是非房颤患者的2～7倍。与其他疾病引起的卒中相比，房颤导致的脑卒中多见于大血管，梗死面积更大，致死率及致残率更高[7]，因此早期识别脑卒中高危患者、及早预防卒中发生是房颤诊治的重要内容。

CHA2DS2-VASc评分是目前国内外广泛应用的卒中风险评估系统。该评分简便易行，但它仅是基于部分临床危险因素如心衰、高血压及糖尿病等进行评估，标准笼统，并未对疾病病程、严重程度等进行细化，且忽略了心房本身结构基础及许多生物标志物的影响，单纯应用CHA2DS2-VASc评分评价房颤患者脑卒中的发生风险会存在一定偏差。因此，寻找其他脑卒中的预测因子，优化脑卒中的风险评估系统，是本研究的目的之一。左心房大小是反映心房结构重塑及心房纤维化的重要指标，心房纤维化的最主要危害是导致心房电活动异常从而诱发房颤[8]。有研究[9]表明，左心房大小与心房炎症程度相关，可诱发电基质改变而导致房颤发生。研究[10]发现，左心房增大是房颤发生的独立危险因素，且左心房大小对导管射频消融术后房颤的复发也具有预测价值。而左心房增大是否增加房颤患者的卒中风险尚存争议。Radwan[11]研究显示左心房増大是非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞并发症的预测因子。Tiwari等[12]研究发现CHA2DS2-VASc评分≥1分的房颤患者，左心房越大，其脑卒中发生风险越高。王建刚等[13]也发现，左心房增大是房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素。然而，一项汇总分析研究[14]显示，左心房增大并不是房颤患者发生脑卒中的预测因素。胡大一等[1]对我国18家医院4 511例房颤患者进行回顾性对照研究，结果也显示左心房増大不是中国非瓣膜性房颤患者并发脑卒中的独立危险因素。新近的一项纳入2 334例房颤患者的AFFIRM前瞻性研究[15]结果也未证实左心房大小与卒中发生的相关性。试验的异质性可能与样本量大小、实验设计及入组人群等因素有关。本研究结果显示，并发脑卒中组LAD及LADi高于单纯房颤组，且LAD、LADi均为房颤并发缺血性脑卒中的独立危险因素。本研究还发现，并发脑卒中组LAD、LADi与CHA2DS2-VASc评分呈正相关，提示左心房越大，发生卒中的风险越高。进一步评价LAD、LADi对房颤并发缺血性脑卒中的诊断效能，我们发现LAD、LADi的诊断效能均较好，提示两项指标有助于房颤并发缺血性脑卒中发生风险的评估。

房颤伴左心房增大患者更易发生左心房血栓导致脑卒中，其可能机制为：①左心房增大使血流速度降低、血液淤滞更为明显[16]；②左心房增大致使左心房结构重构，心肌水肿、胶原蛋白沉积、心肌纤维化增加，引起心内膜损伤，进而促进血栓形成[17]；③左心房增大导致炎症介质释放，如CRP、IL-6、可溶性E选择素、D-二聚体等，对心内膜造成损伤并增加血液黏度，导致血栓形成[18，19]。LAD参数临床获取容易，但会受到患者身高、体质量及体型的影响，准确性偏低。有研究[20]证实，LADi综合了左心房三个方向径线大小，同时消除了体表面积因素的影响，较LAD评价左心房大小更为准确。本研究也发现，LADi与CHA2DS2-VASc评分的相关性及对房颤并发缺血性脑卒中的诊断效能更高，故LADi可能用于评估房颤并发缺血性脑卒中的发生风险，但其是否能够纳入卒中风险评估模型尚待进一步研究。

综上所述，房颤并发缺血性脑卒中患者LAD、LADi高于单纯房颤患者，且与CHA2DS2-VASc评分呈正相关，两项指标均为房颤并发缺血性脑卒中的独立危险因素，对房颤并发缺血性脑卒中有一定的诊断价值。LAD及LADi有可能成为非瓣膜性房颤患者卒中风险模型中的潜在指标，有助于更准确地进行卒中风险分层，更好地预防房颤相关脑卒中的发生。值得注意的是，本研究为单中心、小样本、横断面的研究，纳入的房颤并发脑卒中患者合并糖尿病比例偏高、LDL-C水平偏低，所以上述研究结论仍需进一步验证。