自拟益气活血利水方对接受有创机械通气治疗的重症心力衰竭患者机械通气时间、呼吸循环功能及近期预后的影响

张 钿

(北京市昌平区中西医结合医院，北京 264500)

随着我国人口老龄化速度的加快以及各类心血管疾病患病率的增加，心力衰竭(HF)的发病率亦呈现了高发的趋势，已经对我国老年人群生活质量和身体健康产生严重危害[1]。重症HF是指心功能在短期内迅速恶化、心脏泵血急剧减少，导致左心室舒张末压、肺动脉压急剧升高，伴有一定程度的肺水肿、低氧血症或呼吸衰竭，若治疗不及时，最终可发展为多脏器功能衰竭，病死率极高[2-3]。有创机械通气目前是治疗重症HF患者的主要方法[4]，能够迅速纠正患者低氧血症，消除肺水肿，稳定患者呼吸循环功能，但仍有部分患者预后情况不甚理想。近些年的临床实践表明，在西医治疗HF基础上加用中药治疗能够取得“事半功倍”的疗效。2015年9月—2017年3月，笔者观察了益气活血利水方对接受有创机械通气治疗的重症HF患者的机械通气时间、呼吸循环功能及近期预后的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院收治的100例重症HF患者为研究对象，诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》[5]相关标准：①经过指南正规治疗后，仍在最小体力活动或静息状态下发生疲乏和/或呼吸困难，且有显著的体液潴留体征，纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级；②入院后的漂浮导管检查中肺毛细血管楔压>16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或左心房压>12 mmHg；纳入的患者均有有创机械通气的指征：p(O2)<60 mmHg，p(CO2)>50 mmHg；均使用西门子迈柯唯公司生产的Siemens servo-i呼吸机辅助治疗；患者家属均签署知情同意书并自愿参加本次研究。排除多器官功能衰竭、肺栓塞者，伴造血系统、急性脑血管疾病、凝血功能障碍、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、严重的感染性疾病者。将100例患者随机分为2组，每组50例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 对照组入院后给予有创机械通气治疗，采用经口或气管切开途径插管，使用西门子迈柯唯公司生产的Siemens servo-i呼吸机辅助通气，采用SIMV+PSV+PEEP通气模式，呼吸机参数设置：潮气量(VT)维持在8～10 mL/kg，呼吸频率保持在12～18次/min，压力支持水平10～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)4～8 cmH2O，吸氧浓度维持在30%～60%，每8 h检测1次血气分析，依据检测结果适时调整呼吸机参数；在机械通气治疗同时给予利尿、强心、扩张血管、改善左室重构、纠正水电解质酸碱紊乱及营养支持治疗。观察组在对照组治疗基础上给予自拟益气活血利水方治疗，方药组成：黄芪30 g、葶苈子20 g、太子参15 g、益母草15 g，白术12 g、茯苓12 g、当归15 g、桂枝10 g，淫羊藿12 g。每日1剂，水煎300 mL分3次给予胃管鼻饲，每8 h 1次，疗程7 d。

表1 2组治疗前一般资料比较

1.3观察指标 ①记录2组治疗第3，5，7天呼吸机相关参数PEEP、VT及撤机成功率，统计总机械通气时间。②观察比较2组治疗第3，5，7天呼吸功能指标，如血氧饱和度[Sa(O2)]、动脉血氧含量[Ca(O2)]、氧输送量[D(O2)]、氧消耗量[V(O2)]、氧合指数[p(O2)/Fi(O2)]、乳酸(Lca)水平，循环功能指标，如心搏量(SV)、心排血指数(CI)、中心静脉压(CVP)、体循环阻力指数(SVRI)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、血浆BNP水平，其中血流动力学指标采用美国生产的BZ-4110-121型无创血流动力学监测系统检测，心脏功能指标采用心脏超声仪检测，血浆BNP采用免疫荧光法检测。③记录2组预后情况，包括并发症(急性肾衰竭、恶性心律失常、心源性死亡)、出院时明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(LHFQ)评分、6 min步行距离(6MWD) ，其中LHFQ评分满分100分， <50分为差，50～80分为良，>100分为优[6]。

2 结 果

2.12组治疗第3，5，7天呼吸机参数、撤机情况及总机械通气时间比较 观察组治疗第3，5，7天撤机成功率均明显高于对照组(P均<0.05)，总机械通气时间明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗第3，5，7天呼吸机参数、撤机情况及总机械通气时间比较

2.22组治疗前及治疗后不同时间点呼吸相关指标比较 2组治疗第3，5，7天Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca均显著改善(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组治疗前及治疗后不同时间点循环系统指标比较 2组治疗第3，5，7天SV、CI、CVP、SVRI、LVEF、LVEDD及血浆BNP水平均显著改善(P均<0.05)，观察组上述指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组临床预后比较 观察组并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，且出院时LHFQ评分、6MWD均明显优于对照组(P均<0.05)。见表5。

3 讨 论

重症心力衰竭是HF发展的严重阶段，此类患者虽然经过指南推荐的各类药物治疗后，但仍存在显著的心功能障碍，运动耐力及生活质量较差，随着病情的进一步发展，患者左室舒张末期压力增大，可引起肺循环阻力增大，肺间质水肿，造成严重的低氧血症或呼吸衰竭。重症HF患者循环、呼吸系统功能障碍明显，是引起患者死亡的重要原因[7]。虽然有创机械通气创伤较大，对患者正常的生理功能造成一定影响，但对于病情严重、伴有低氧血症或呼吸衰竭的重症HF患者仍是首选方法，尤其在治疗过程中采用PEEP，能够减少组织液向肺泡渗出，减轻肺水肿，减少呼吸机做功，减轻左室负荷，纠正低氧血症，但仍有部分患者的预后改善情况不甚满意[3，8]。

表3 2组治疗前及治疗后不同时间点呼吸相关指标比较

表4 2组治疗前及治疗后不同时间点循环系统指标比较

表5 2组临床预后比较 例(%)

中医学认为HF属于“咳喘”“心悸”“水肿”的范畴[9]。《素问·逆调论篇》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”《金匮·水气病》认为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”肾为五脏之本，肾阴阳失调者可致心阴阳失调，最终致病。肾主水，司水湿运化，肾阴虚则水湿代谢异常，阳虚水犯于心，引发水肿、心悸等症状；阳虚则心力不足，气血瘀滞，阻于脉络，易致气短、心胸憋闷。治宜补肾益气、活血化瘀、利尿利水。本研究所用自拟益气活血利水方中茯苓利水消肿、安神、健脾；川芎既能活血行气，又能通经止痛，可降低肺心病合并肺动脉高压患者心室压力，改善肺微循环，进而保护肺功能[10]；白术健脾益气；木通利尿通淋，其煎剂能够促进电解质特别是钠的排泄；丹参活血祛瘀、通经止痛、扩张血管，其所含的活性成分丹参酮具有抗血小板聚集、抗炎抗氧化、保护血管内皮细胞的作用，可改善心肌缺血，降低心脏负荷，改善心功能，抑制心室重构[11-12]。本研究结果显示，观察组治疗第3，5，7天PEEP、VT均低于对照组， 上述时间点撤机成功率均高于对照组，总机械通气时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，出院时生活质量和运动耐力的改善情况均优于对照组。提示自拟益气活血利水方能够通过减轻肺水肿，降低肺血管阻力，发挥缩短机械通气时间、提高撤机成功率的功效，从而改善患者预后，促进患者病情恢复。

目前在评价ICU重症患者呼吸循环功能时，常采用动脉血气分析、床旁心脏超声检查和无创血流动力学监测等手段。接受呼吸机治疗的危重患者血气分析中Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca反映了机体组织氧代谢情况，是患者通气和氧合功能最直接的反映[13]。SV、CI、CVP、SVRI则是循环系统中反映机体血流动力学重要的参考指标，HF患者由于左室功能障碍以及肺循环阻力增大，可引起SV、CI显著减低，而CVP、SVR显著升高[14]。LVEF、LVEDD则是反映循环系统中心功能状态最常见的指标，且床旁心脏超声检查即可获得，检查方便迅速。血浆BNP则是评价心功能的重要血液生化指标，在评价心脏功能方面具有较高的敏感度和特异度，亦是评价HF患者治疗疗效和预后转归的重要标记物[15]。本研究结果显示，观察组治疗第3，5，7天撤机成功率、循环系统功能相关指标改善情况均优于对照组，提示自拟益气活血利水方能够显著改善患者机体组织氧代谢，减少氧耗量，减轻心脏负荷，提高心脏舒缩顺应性，改善心功能。

综上所述，自拟益气活血利水方能够提高接受有创机械通气治疗的重症HF患者的撤机成功率，缩短机械通气时间，改善呼吸循环功能，并减少并发症，提高患者生活质量和运动耐力，有利于预后的改善，值得临床推荐应用。