纳布啡对脑膜瘤切除术患者血流动力学的影响及脑保护作用

吴树彪 蔡莉娜 董铁立△ 付红光

郑州大学第二附属医院 1)麻醉科 2)妇产科，河南 郑州 450014

脑膜瘤手术由于时间长、创伤大，不可避免地造成病变部位及周围脑组织的机械性和缺氧性损伤，常导致术后发生严重的神经系统并发症[1-5]。因此，如何有效减少伤害性刺激引起的不良反应尤为重要。本研究观察纳布啡对脑膜瘤切除术患者不同时间点的血流动力学变化及NSE、S-100β蛋白、TNF-α和IL-6表达水平的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2016-06—2017-04郑州大学第二附属医院择期全身麻醉下行脑膜瘤切除术患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ，年龄26～65岁，体质量48～77 kg。经医院伦理委员会批准，所有受试者签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准(1)纳入标准：签署知情同意书者；ASA Ⅰ～Ⅱ，年龄26～65岁；确诊为脑膜瘤，肿瘤大小1.4 cm×1.4 cm×1.4 cm～4.4 cm×4.4 cm×4.4 cm。(2)排除标准：神经系统疾病、明显肝肾功能障碍、心血管系统疾病、糖尿病等患者。

1.3方法择期全身麻醉下行脑膜瘤切除术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ，年龄26～65岁，体质量48～77 kg，随机分为纳布啡组(N组)和对照组(D组)各20例。2组年龄、性别比、体质量、出血量、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者入手术室后建立静脉通路，监测BP、HR、SPO2、RR、PETCO2。N组麻醉诱导前给予纳布啡0.2 mg/kg，D组麻醉诱导前给予等量生理盐水。麻醉诱导方案：静脉注射盐酸戊乙奎醚0.2 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，诱导后连接麻醉机。分别行左侧足背动脉穿刺和右颈内静脉穿刺，置管并监测有创动脉血压(IBP)、中心静脉压(CVP)。麻醉维持：术中间断给予苯磺酸顺阿曲库铵，持续泵注丙泊酚5～6 mg·kg-1· h-1，瑞芬太尼0.4～0.8 μg·kg-1·h-1，吸入七氟醚浓度0.5%～1.5%，使PETCO2维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉诱导前(T1)、切开脑膜时(T2)、手术结束时(T3)、术后24 h时(T4)抽取右颈内静脉血5 mL，离心后取上层清液置于-80 ℃冰箱保存，标本收集齐后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平。

1.4观察指标记录麻醉诱导前(T1)、切开脑膜(T2)、手术结束(T3)、术后24 h(T4)时SBP、DBP和HR的变化，采用ELISA法分别测定各时间点血清NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平，检测方法严格按照说明书操作。

2 结果

2.1 2组血流动力学指标比较与T1比较，D组SBP在T2时明显升高(P<0.05)；2组DBP在T2时差异有统计学意义(P<0.05)。与T1比较，D组HR在T2、T3时均明显升高(P<0.05)；2组HR在T2时差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组一般资料比较Table 1 Basic information of the patients in 2

表2 2组不同时点血流动力学指标比较

注：与D组比较，★P<0.05；与T1比较，▲P<0.05

2.2 2组不同时点NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平比较相比T1，2组NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平在T2～T4时均明显升高(P<0.05)。2组在T1时NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平比较无明显差异(P>0.05)，N组在T2～T4时NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平均明显低于D组(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时点NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平比较Table 3 The levels of serum NSE、S-100β、TNF-αand IL-6 in patients of 2 groups

注：与D组比较，★P<0.05；与T1比较，▲P<0.05

3 讨论

纳布啡属于κ受体激动剂/μ受体部分拮抗剂镇痛药，能产生脊髓水平的镇痛作用[6-10]。其起效迅速(5～10 min)，血浆消除半衰期5 h，持续时间3～6 h，具有镇痛作用强(内脏痛更有效)、持续时间长、安全性高、呼吸抑制及成瘾性小的特点，是目前治疗中重度疼痛最好的中枢性阿片类药物之一[11-16，42-45]。本研究显示，与对照组相比，实验组在切开脑膜时(T2)HR升高不明显，可能与激活阿片受体与脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用的机制有关[17，46-47]，说明纳布啡产生了较好的镇痛作用，但2组间对应时间点SBP、DBP变化无明显差异。

NSE是五种烯醇化酶中的一种，特异性存在于中枢神经系统中的神经元和神经内分泌细胞中。当神经细胞损伤分解，NSE便从损伤的神经元漏出，通过血脑屏障进入血液，因此，其含量可以特异性反映神经元的损伤程度，其病情程度可通过血清的NSE水平来评价[18-22，48-49]。S -100β蛋白是主要分布在神经星状胶质细胞中的一种低分子量酸性钙结合蛋白，是神经系统特异性的蛋白质。有研究认为，S-100β蛋白是至今最能反映脑损伤程度的特异蛋白，能够较早发现脑损伤[23，50-52]。由于NSE和S-100β蛋白在神经系统各有侧重，分布明显不同，因此二者的联合检测对脑损伤具有更全面的诊断价值。本研究中，从切开脑膜开始到术后24 h，2组NSE和S-100β较术前有不同程度升高，说明手术导致的脑损伤持续存在。N组术中、术后NSE和S-100β水平明显低于D组，说明纳布啡能够减轻伤害性刺激造成的脑损伤程度，具有一定的脑保护作用。

TNF-α是参与脑损伤后炎症反应的重要因子之一，不仅能导致脑血管功能紊乱，加重脑水肿，还能激活多种炎症细胞和炎症介质，引起炎性反应[24-31]。IL-6是一种促炎性细胞因子，具有多种生物活性，能调节免疫和炎症，促进氧自由基释放，导致神经元水肿、坏死，引起急性期炎性反应[32-40]。本研究发现，血清TNF-α和IL-6在术中逐渐升高，术毕升至最高，术后逐渐下降，与文献[41]基本相符。开颅后，N组血清TNF-α和IL-6水平明显低于D组，提示纳布啡可以减轻脑损伤导致的炎症反应。可能机制为纳布啡直接抑制伤害性刺激冲动传入中枢或直接抑制中枢神经系统兴奋性，降低或消除手术创伤刺激等导致的中枢致敏，抑制TNF-α和IL-6的合成或释放。

麻醉诱导前静脉注射盐酸纳布啡0.2 mg/kg对血流动力学影响轻微，可以抑制脑膜瘤术患者脑损伤标志物和炎症因子的升高，对脑膜瘤术患者有一定的脑保护作用。