急性脑梗死患者早期肠内营养支持治疗效果评价

成云芳 戴轶伟

南通市第三人民医院神经内科，江苏 南通 226001

脑梗死是由于脑部发生局部供血障碍，导致相应区域缺血、缺氧及坏死性病变而引发相应的临床症状，部分患者伴意识障碍及不同程度吞咽困难，严重影响进食功能，甚至不能进食，存在营养不良风险[1-2]。营养障碍与脑梗死的不良结局及病死率显著相关，严重影响患者的预后[3-4]。急性期脑梗死患者机体处于应激状态、负氮平衡、免疫力下降，若肠外营养容易引起消化功能障碍、肠道菌群易位，增加感染机会，而早期积极有效的肠内营养能降低医院感染率，降低重症患者病死率，促进患者康复，最终改善预后[5-8]。因此，脑梗死患者早期肠内营养支持必须引起足够重视。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2015-01—2018-02南通市第三人民医院诊治的急性脑梗死伴吞咽障碍患者120例，男72例，女48例；年龄49～91(73.06±11.17)岁；经CT/MRI检查确诊为急性脑梗死。排除标准：溶栓或动脉取栓后智力及精神异常，短时间内可能死亡，存在肠内营养禁忌证，导致代谢及营养受到影响的内分泌与代谢功能疾病、血液疾病、恶性肿瘤患者。随机分为观察组及对照组各60例，入组时2组一般情况、吞咽障碍程度、神经功能缺损评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法依据脑梗死病情实施相应处理，包括神经营养支持、抗血小板聚集、抗凝等，控制血压、血糖、血脂水平，预防并发症等。对照组营养供给主要由患者家属自行管理，基本饮食主要由豆浆、牛奶、肉、菜、米饭等食物混合制成匀浆膳食。观察组均于住院后72 h内置鼻胃管，以便于营养供给。观察组在常规治疗的基础上使用能全力高能营养素合剂或联合安素供给营养，能全力(纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20010284，规格：1 kcal/mL)高能营养素剂量标准为20～30 kcal/(kg·d)，第1天以30 mL/h速度输注，用量为500 mL，第2天以60～80 mL/h速度输注，在第1天的基础上增加250～500 mL，直至全量。

1.3观察指标血清白蛋白(ALB)及血红蛋白(HB)水平；肢体功能通过运动功能评定量表(FMA)进行评价，分数越高，运动功能恢复越好[9]；认知功能通过简易智能检查量表(MMSE)评价，分数越高，认知功能恢复越好[10]；临床疗效通过神经功能缺损评分(NIHSS)进行评价，分数越高，神经缺损程度越严重[11]。对比2组肺部感染情况以及上消化道出血、尿路感染、肠道感染情况。

2 结果

治疗14 d后，观察组HB、ALB、FMA、MMSE评分均高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组 (P<0.05)。见表1。观察组并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05)。见表2。

表1 2组ALB、HB及FMA、MMSE、NIHSS评分比较Table 1 Comparison of ALB, HB and FMA、MMSE、NIHSS scores in 2

表2 2组并发症发生情况比较 [n(%)]Table 2 Comparison of complications in 2 groups [n(%)]

3 讨论

脑梗死是最常见的脑血管疾病，严重影响患者的健康状况和生命安全。在以往的临床治疗中，往往只注重抢救患者的生命，以及促进急性期后残肢的康复，而忽略营养支持在治疗中的重要作用。国外研究证实，脑梗死患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素[12-14]。脑梗死患者的代谢状态一般较高[15-16]，尤其伴吞咽障碍的患者治疗过程中会伴营养状况恶化，住院期间重症患者骨骼肌总质量以每周5%～10%的速度递减，原因如下：患者意识障碍与吞咽困难，下丘脑自主神经功能紊乱，胃肠功能相对较弱[17-18]，降低机体内环境的稳定性，直接影响营养吸收水平，导致机体免疫能力下降[19-21]；重症患者感染并发症使致残率及致死率升高。脑梗死营养不良能够引发感染，造成神经系统损伤，进而影响患者生活能力。因此，目前有学者在临床理论中提出营养不良是影响脑梗死患者预后不良的重要因素，应给予及时的营养支持以保证生理状况，切实提高患者生存质量。

营养支持分为肠内和肠外营养支持。既往认为，机体应激时肠道处于“休眠状态”，传统脑梗死营养支持往往于发病3 d后进行肠外营养，能够取得一定疗效，然而长时间的肠外营养会出现肠黏膜萎缩、消化酶活性下降等状况，容易造成便秘等消化道并发症[22]。研究发现，机体应激时循环障碍、氧供不足、肠黏膜损伤、屏障破坏、内毒素易位，容易出现MODS、SIRS等严重并发症[23-26]。急性脑梗死患者胃肠道无显著的器质性病变，与肠外营养相比，肠内营养更符合人体的生理规律[27]，促进肠蠕动功能的恢复，维持肠黏膜的屏障作用，促进相关激素的分泌[28-29]。早期肠内营养支持指脑梗死发病后72 h内开始的肠内营养，原则上当肠道有功能且无肠内营养禁忌时均应及早应用，目的不仅仅为维持机体所需的营养，更为了维持肠黏膜的屏障功能[30-31]。研究显示，早期肠内营养可有效提高重症脑卒中患者的各项营养指标，有效降低病死率及肺部感染等并发症的发生率，降低住院治疗费用，明显改善患者的神经功能[32-33]。对于伴吞咽功能障碍的脑梗死患者，自主进食量受到不同程度影响，需借助鼻饲才能维持一定的摄入量。另外，急性脑梗死患者的消化、吸收功能会在一定程度上减弱，致普通的流质食物营养支持的效果并不理想[34]。有研究表明，对急性脑梗死患者的肠内营养支持过程进行严格监督和控制，不仅提高患者的营养水平，还能抑制热量和进行性蛋白质的损耗[35-36]。本文对照组营养供给主要由患者家属自行管理，输送的是自制的匀浆膳食，营养配比要求不严，营养成分不均，机体吸收较差，各种微量元素和热量满足不了机体的代谢[37-39]。能全力含6种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸，是保护肠黏膜屏障、维护肠道功能的关键，相比普通匀浆制品还具有营养全面、均衡的优点[40]，在许多方面有其优越性，如不含乳糖，容易消化，避免了乳糖不耐受引起的腹泻；配置过程无菌；含有多种膳食纤维，可致粪便的体积增加，加速胃肠蠕动，有效防止便秘；此外，膳食纤维还有助于降低感染的发生率，促进患者恢复[41]。故能全力是理想的肠内营养液，可作为患者唯一的营养来源。本研究显示，经治疗14 d后，观察组HB、ALB、FMA、MMSE评分均高于对照组，NIHSS评分低于对照组，并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05)。证实采用鼻饲能全力进行肠内营养支持对急性脑梗死患者更有利，不但营养补给得到保证，而且各种并发症大大减少，运动、认知功能恢复更好，最终改善患者预后。