米尼龙联合连续性肾脏替代治疗顽固性心衰的临床研究

周 渝

(重庆市荣昌区人民医院心血管科病区 402460)

心力衰竭(简称心衰)是严重威胁人类健康的一种疾病，具有较高的致残率和病死率，严重影响人们生活质量和身心健康[1-2]。心衰是进展性疾病，其中顽固性心衰为心衰终末期，主要是指心衰病程超过6个月以上，临床上通过规范抗心衰药物治疗，但患者心功能不全症状于静息状态下仍持续存在，且伴随心肌耗氧量上升等造成的机体消耗症状，频繁多次再入院进行治疗者，预后较差[3-6]。因此，临床上寻找积极有效的治疗顽固性心衰患者的方法尤为重要。本研究旨在探讨米尼龙联合连续性肾脏替代治疗(CRRT)顽固性心衰的临床研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选自本院于2014年12月至2016年12月收治的顽固性心衰患者129例，按照随机表法分为观察组43例，CRRT组43例和米尼龙组43例。观察组43例中，男29例，女14例；年龄41～78岁，平均(61.32±5.41)岁；NHYA心功能分级：Ⅲ级18例，Ⅳ级25例；CRRT组43例中，男28例，女15例； 年龄40～79岁，平均(60.79±5.16)岁，NHYA心功能分级：Ⅲ级19例，Ⅳ级24例；米尼龙组43例中，男27例，女16例；年龄42～80岁，平均(60.94±5.26)岁，NHYA心功能分级：Ⅲ级20例，Ⅳ级23例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入组标准及排除标准 入组标准：(1)患者NHYA心功能分级：Ⅲ～Ⅳ级，且有心功能不全临床表现；(2)患者通过心脏B超测量静息状态下左室射血分数(LVEF)在40%以下；(3)经规格抗心衰药物控制症状效果不佳者；(4)签订知情同意书。排除标准：(1)患有原发性心脏瓣膜疾病；(2)患有精神疾病；(3)患有严重肝肾功能不全；(4)患有肥厚型心肌病；(5)静息收缩压小于90 mmHg或者大于180 mmHg，心率小于60次/分钟或者大于120次/分钟。

1.3治疗方法 两组患者入院后进行常规心电监测生命体征、吸氧、限钠盐及水摄入、卧床休息、低脂饮食。

1.3.1CRRT组 应用BM25型连续性肾脏替代治疗床边机(美国Baxter公司)。给予患者行股静脉或者颈内静脉穿刺插入双腔静脉建立血管通络，采用血滤器(HF1200)，血滤8～12 h/d，超滤量300～500 mL/h，置换量2 000～3 000 mL/h，血流量130～150 mL/min。有出血倾向者不用抗凝剂，无出血倾向者应用普通肝素抗凝，首次剂量为20 mg，以后追加5 mg/h。治疗中按照患者病情补充血浆及人清蛋白，抗感染、静滴多巴胺维持血压，调整酸碱和水电解质平衡。

1.3.2米尼龙组 给予米尼龙(生产厂家：鲁南贝特制药有限公司；批准文号：国药准字H10970051)，开始给予负荷剂量25～75 μg/kg，以后维持给药剂量为0.25～1.00 μg·kg-1·min-1)，静脉注射。维持72 h。

1.3.3观察组 采用CRRT联合米尼龙治疗，具体方法同上。

1.4疗效评价标准 显效：患者呼吸困难等症状明显改善，且心功能改善2级及以上；有效：患者呼吸困难等症状改善，且心功能改善1级；无效：患者呼吸困难等症状及心功能无改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5观察指标 观察3组患者治疗前后心功能指标变化情况，包括LVEF和左心室舒张末期内径(LVEDD)变化。观察3组患者治疗前后呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP变化情况。(1)呼吸困难症状评分：以患者无呼吸困难为1分，以患者夜间阵发性呼吸困难为2分，以患者端坐呼吸为3分；(2)血浆NT-proBN检测：分别于患者治疗前后抽取3 mL外周静脉血，以离心半径15 cm，3000 r/min离心10 min，分离血浆，于24 h内测定。观察3组患者治疗前后舒张压、收缩压和心率变化。

2 结 果

2.13组疗效比较 观察组治疗总有效率(90.70%)高于CRRT组(69.77%)和米尼龙组(67.44%)，差异有统计学意义(χ2=5.939，P<0.05)，见表1。

表1 3组疗效比较

2.23组治疗前后心功能指标变化比较 3组治疗前LVEF和LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后LVEF增加而LVEDD降低(P<0.05)；观察组治疗后LVEF高于CRRT组和米尼龙组而LVEDD低于CRRT组和米尼龙组(P<0.05)；而CRRT组和米尼龙组治疗后LVEF和LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组治疗前后心功能指标变化比较

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与观察组比较

2.33组治疗前后呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP变化比较 3组治疗前呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP水平降低(P<0.05)；观察组治疗后呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP水平低于CRRT组和米尼龙组(P<0.05)；而CRRT组和米尼龙组呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.43组治疗前后舒张压、收缩压和心率变化比较 3组治疗前舒张压、收缩压和心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后心率降低(P<0.05)；观察组治疗后心率低于CRRT组和米尼龙组(P<0.05)；而3组治疗后舒张压和收缩压比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 3组治疗前后呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP变化比较

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与观察组比较

表4 3组治疗前后舒张压、收缩压和心率变化比较

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与观察组比较

3 讨 论

顽固性心衰是经神经激素拮抗剂、洋地黄及利尿剂等治疗后症状、体征未能得到控制或者改善的慢性心力衰竭疾病[7-8]。该病属一种高危血管疾病，具有预后差、治疗困难等特点。因此，临床上采取有效的治疗方法尤为重要。米尼龙是一种磷酸二酯酶抑制剂，具有血管扩张和正性肌力作用，该药物作用机制与氨力农相同，但其作用较氨力农强10～30倍，耐受性较好。药理研究表明，米尼龙正性肌力作用主要是经抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷水平上升。心肌收缩力增强，细胞内钙增强，心排出量增加；其血管扩张作用主可能是由于直接作用于小动脉引起，可减少心脏前、后负荷，改善左室功能，降低左心室充盈压。CRRT是等渗性脱水，该方法能够经血液滤过改善心脏的前后负荷，使血液达到平衡状态，心功能得以改善。有学者研究表明，经连续血液滤过能够改善心血管的稳定[9-11]。因此，CRRT成为顽固性心衰的一种有效的辅助治疗方法，可阻断血流动力学与神经激素调节间的恶性循环。目前，临床上对CRRT治疗顽固性心衰机制认为包括以下3个方面[12-15]：(1)CRRT能够最大限度地模拟肾脏对溶质和水的清除模式，缓慢、等渗及持续的机体内的溶质和水分给予清除，骨科减轻心脏的前后负荷；(2)CRRT能够迅速纠正酸碱平衡失调和纠正电解质紊乱，以纠正心衰；(3)CRRT能够清除心脏抑制因子和心血管活性的中分子炎症介质。本研究结果表明，观察组治疗总有效率高于CRRT组和米尼龙组，说明米尼龙联合CRRT可提高疗效；观察组治疗后LVEF高于CRRT组和米尼龙组而LVEDD低于CRRT组和米尼龙组，说明米尼龙联合CRRT治疗可改善患者心功能；观察组治疗后呼吸困难症状评分和血浆NT-proBNP水平低于CRRT组和米尼龙组，说明米尼龙联合CRRT治疗可减轻呼吸困难症状及降低NT-proBNP水平；观察组治疗后心率低于CRRT组和米尼龙组，说明米尼龙联合CRRT治疗可降低患者心率。目前，临床上尚少见有关米尼龙联合CRRT治疗顽固性心衰相关报道，本文通过初步研究取得良好疗效，但其具体联合作用机制尚未完全阐明，还需笔者在后续研究中进一步深入探讨，提供可靠的临床参考价值。

综上所述，米尼龙联合CRRT治疗顽固性心衰临床疗效显著，具有重要研究意义，值得进一步研究。