胆囊结石合并轻型急性胰腺炎早期行腹腔镜胆囊切除术的疗效分析

杨 文，龙 昊

(重庆市大足区人民医院肝胆外科 402360)

急性胆源性胰腺炎(ABP)是由各种胆道疾病所诱发的急性胰腺炎(AP)，其中多数由胆囊结石引起。2015年中国急性胰腺炎多学科协作(MDT)诊治共识意见(草案)推荐胆源性轻型急性胰腺炎(MAP)恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防止AP复发[1]。但共识并未指出尽早手术的时机。越来越多的研究表明早期手术治疗可取得良好的手术效果[2-4]。本研究收集2014年1月至2017年1月本院收治的胆囊结石合并MAP病例早期与延期行腹腔镜胆囊切除术治疗的临床资料，从手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、术后急性胰腺炎复发率、总住院时间及总住院费用方面进行比较，探讨手术时机，评估胆囊结石合并MAP患者早期行腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗的可行性、安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2017年1月本院肝胆外科收治的患者，其中研究组为胆囊结石合并MAP病例[早期(首次住院期间)行LC治疗]的临床资料78例，男24例，女54例，年龄25～75岁，平均(55.44±9.05)岁。对照组为既往有胆囊结石且发作一次或多次MAP病史，此次无相关症状再发，延期行LC治疗的临床资料70例，男21例，女49例，年龄在29～72岁，平均(55.19±8.82)岁，其中延期2～4个月内手术52例，延期4～6个月内手术18例。对照组入院时无腹痛、黄疸、发热等表现，腹部彩超或CT检查提示胆囊结石。两组患者在年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审核并通过。

纳入及排除标准：参照2015年中国急性胰腺炎MDT诊治共识意见(草案)，胆囊结石合并MAP诊断标准[1]：(1)临床上表现为急性上腹痛；血清淀粉酶、脂肪酶大于正常值3倍；影像学检查发现胆囊结石伴或不伴胆总管扩张，未见胆总管结石；腹部CT显示无胰腺周围积液及胰腺坏死(Balthazar-Ranson CT分级小于或等于C级[5])；无器官功能障碍或衰竭(多器官功能障碍综合征评分小于2分)。排除标准：资料不齐全；伴有高脂血症、暴饮暴食、饮酒、高钙血症；既往有上腹部手术史、近期有不明药物或毒物服用史；腹部影像学检查提示胰腺分裂、可疑胰腺癌；合并妊娠者。

1.2治疗方法 研究组入院后均给予禁食禁饮，使用生长抑素及抗生素，静脉补液，严重腹胀者予胃肠减压，对于肝功能异常的患者给予退黄、降酶等保肝治疗，常规对直接胆红素升高及腹部彩超或CT提示胆总管增宽的患者行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查了解有无胆总管结石，经保守治疗8～12 d(中位时间10.3 d)腹痛、肝功好转，血清淀粉酶、脂肪酶基本正常后行LC治疗；对照组完善术前检查无手术禁忌后行LC治疗。手术方式常规采用3孔法LC切除胆囊。术中如出现胆囊破裂致胆汁、胆囊结石污染腹腔、胆囊炎症重则放置腹腔引流管，术后1～3 d拔除腹腔引流管。对于研究组，术后第1天常规复查血清淀粉酶+脂肪酶，如较术前最近1次明显升高，则给予禁食禁饮、静脉泵入生长抑素等治疗。两组术后观察治疗相同。

1.3观察指标 对两组患者的手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、术后急性胰腺炎复发率、总住院时间及总住院费用运用统计学方法分析。

2 结 果

2.1两组患者中转开腹率、术后并发症发生率、术后急性胰腺炎复发率情况情况 两组患者均有1例中转开腹。研究组术后并发症有2例：1例术后出血(经药物止血治愈)，1例切口脂肪液化(经多次换药治愈)。对照组有1例术后并发症为术后胆漏(经保持引流通畅治愈)。两组病例术后随访6～12个月，研究组及对照组各有1例患者出现急性胰腺炎复发，两组患者在中转开腹率、术后并发症发生率、术后急性胰腺炎复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者中转开腹率、术后并发症发生率、术后急性胰腺炎复发率情况比较[n(%)]

2.2两组患者手术时间、总住院时间、总住院费用情况 两组患者在手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而在总住院时间及总住院费用方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间、总住院时间及总住院费用情况比较

对照组的总住院时间及总住院费用为此次与既往(一次或多次)住院治疗的总和

3 讨 论

目前普遍认为胆囊结石诱发急性胰腺炎的发病机制主要有如下两方面：(1)胆囊内的微小结石通过胆囊管排入胆总管，结石嵌顿于壶腹造成胆道不全性梗阻或一过性梗阻，加之胆管与胰管在解剖上约85%存在共同通道口，进而导致胰液排出受阻、胆汁反流，胰酶激活，诱发急性胰腺炎；(2)结石嵌顿致胆道压力增大，推动结石通过Oddi括约肌时造成损伤，导致十二指肠乳头水肿、狭窄甚至胰管、胆管梗阻，引起急性胰腺炎[4,6-7]。可以看出胆囊微小结石在急性胰腺炎的发病过程中扮演着至关重要的作用。因此有理由认为急性胆源性胰腺炎是继发于胆囊结石的并发症。我国在2004年《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》中指出胆道微结石是急性胰腺炎的常见病因[8]，但其并未对胆道微结石提供病因上的治疗建议，经过不断探索，《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见(草案)》指出尽早手术切除胆囊可以防止急性胆源性胰腺炎的复发[1]，然而遗憾的是其并未明确指出手术的时机。

传统的观点认为急性胆源性胰腺炎患者受原发疾病与急性胰腺炎的双重打击，局部及全身炎性反应较重，如早期手术可能会加重病情，甚至出现麻醉意外等风险[9]。并且有学者认为早期手术对于胆囊三角的解剖及分离比较困难并且非常危险，容易发生胆道损伤[3,9]。基于上述原因，既往的共识建议延期(保守治疗有效后6～8周)行手术治疗。然而研究表明，急性胆源性胰腺炎经保守治疗治愈后，其复发率非常高，最高者可达到25%～76%[10]。随着对疾病的不断认识，现在的观点认为MAP胰周渗液、周围组织水肿、全身炎性反应均较轻，经过积极的内科治疗，腹痛好转，血清淀粉酶、脂肪酶基本正常，急性胰腺炎已治愈，早期行LC治疗并不会增加手术风险及中转开腹率[3,11-12]。笔者也发现部分早期手术的患者术中胆囊充血水肿较明显，胆囊壁明显增厚，同时周围组织因为胆囊炎症的趋化作用而包裹胆囊，这在一定程度上增加了手术难度，不过胆囊与周围组织并未形成致密粘连，可轻易分离粘连；然而延期手术的患者，虽然胆囊炎症有所消退，但与周围组织粘连较紧密，分离较困难。同时手术方式的选择也至关重要，LC手术其相较于开腹手术有创伤小、术后恢复快、炎性反应轻等优点，成为胆囊切除术的首选方式，这对MAP患者而言更是符合加速康复外科理念，有利于患者术后恢复。本研究比较了两组患者在手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率方面的区别，差异无统计学意义。关于术后疗效的分析，本研究也比较了两组患者的术后急性胰腺炎复发率，差异亦无统计学意义。说明早期LC手术的治疗效果确切，且不增加手术难度及手术风险，是安全可行的。

目前有一些观点认为入院48 h内行LC治疗是安全可行的。OZKARDES等[13]的前瞻性研究显示，ABP患者在入院48 h内行LC可以缩短住院时间和降低住院费用，而并不增加中转开腹率和术后并发症发生率。国内不少学者也建议，发病48 h以内行LC治疗[14-16]；不过我国2015年急性胰腺炎多学科诊治共识意见(草案)指出48 h内AP患者可能出现一过性或持续性器官功能障碍进展为中度重症或重症急性胰腺炎[1]。国外研究表明大约15%的MAP会发展为重症[17]，对于这部分患者48 h内手术可能加重病情，延长住院时间及增加住院费用，若患者不能理解可产生医患矛盾。故笔者并不认同过早的手术干预。

综上所述，胆囊结石合并轻型急性胰腺炎经内科保守治愈后早期(首次住院期间)行腹腔镜胆囊切除术不仅消除了引起急性胰腺炎的最常见病因，降低了胰腺炎的复发率，更明显减少住院时间及住院费用，手术安全可行，可应用于临床。