严凌花,朱 霆,陈 星,周筱琴,朱菊红,徐 芳
(江苏大学附属医院肿瘤治疗中心化疗科,江苏镇江 212001)
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是目前临床上广泛使用的输液支持技术。为减少并发症及保障PICC导管的长期安全使用,需要患者在PICC置管后实施有效的自我管理。延续性护理模式是随着社会发展和医疗模式转变而出现的一种新的护理服务,是将住院护理延伸至患者出院后的治疗与康复过程中,帮助患者完善自我管理过程[1-3]。为探讨延续性自我管理教育模式对PICC置管肿瘤患者的影响,对肿瘤患者进行了全程追踪、针对性的指导、强化患者的健康信念、落实自护措施,并实施健康促进理念,提高了PICC置管肿瘤患者自我护理的能力和健康行为,现报道如下。
1.1一般资料 选择在2015年5月至2017年2月在本院肿瘤治疗中心首次PICC置管患者200例为研究对象。纳入标准:(1)意识清楚,理解沟通能力正常,生活能自理,操作配合无障碍。(2)在市区居住,出院后方便电话联系和家庭访视。(3)患者及家属会使用微信。(4)首次接受PICC置管且置管后导管尖端位于上腔静脉内者。排除标准:(1)存在外周神经系统障碍或有明显精神障碍及中枢神经系统障碍史者。(2)依从性差,不能配合出院随访者。(3)留置PICC导管少于1个月者。两组患者均在肿瘤治疗中心置管室行超声引导下塞丁格技术置入PICC,导管材料均为美国巴德单腔三向瓣膜式PICC导管,型号:4Fr。按照随机数字表将患者分为两组,对照组和观察组,各100例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组患者一般资料比较(n)
1.2方法
1.2.1对照组 实施常规的PICC相关知识健康教育,教育内容包括:PICC置管前自身个人准备、置管中的配合、置管后自我护理的方法及注意事项、日常护理知识、并发症的表现等。常规健康宣教2~3次,每次20 min,部分指导在治疗护理的过程中随时进行。患者出院后指导患者门诊按时维护。
1.2.2观察组 (1)建立PICC护理管理教育小组:由科室护士长1名、PICC专职护士2名、肿瘤专科护士2名,护理骨干3名,共8名成员组成PICC 安全管理小组,对患者实施全程延续性自我护理管理教育。管理教育的内容包括负责制定PICC 安全管理方案、分析并处理患者出现的问题、实施管理教育、效果评价、出院后的跟踪随访。(2)实施延续性自我管理教育模式:分院内阶段和院外阶段。院内阶段,患者填写首次PICC置管评估表后,自我护理管理教育小组讨论修订出PICC健康教育临床路径表,内容包括置管前、置管第1天、置管后第2天、置管后第3天、置管后第4天至出院前,采用图文并茂的宣传手册强化教育内容。患者或家属扫码加入肿瘤科的医护微信群,护士针对性地选择课程对其进行推送,患者在住院期间就能掌握PICC导管自我护理的方法。院外阶段,患者置管出院后1周、1个月、2个月至拔管前都属于此阶段。目标是使患者出院后在家中能够做到PICC导管正确的自我护理,并长期坚持,以期降低PICC导管的并发症发生率。延续性教育期提供院外的微信服务,建立微信群。小组成员定期发布相关信息,如PICC 维护资料、图片信息视频、并发症危险因素、实例图片、基本处理策略、经典案例、自我维护示范操作视频等。若患者有自我维护问题,也可申请视频对话,护士会在第一时间看到现场情况,帮助解决实际问题。还可以发布相关提醒内容,如在夏季防止汗渍污染导管接口,冬季避免更换衣物时拉扯导管接口、敷料。鼓励患者互助,若患者有困难,可及时向群内其他经验丰富的患者或管理医护人员请教。开通PICC绿色通道,患者可以根据自己的时间安排预约以小时为单位的时间段,患者在维护前1 d会收到医院PICC维护的提醒信息。持续性维护期小组成员会全程追踪随访,在出院后1个月内每周电话随访,每次15~20 min,置管1 个月后每2周电话随访、家庭访视,了解患者PICC导管情况及健康状况,分析患者在自我护理过程中的疑点,给予耐心细致的解答,有针对性地帮患者解决各种需求。所有患者均须回访至少12次;家访每个月1次,每次30~60 min(根据患者的病情,卧床患者必须家访)。每2个月为患者举行1次PICC 导管护理知识讲座,鼓励患者就某个护理问题,展开讨论,相互交流,积极分享经验。
1.2.3观察指标 (1)健康促进生活方式量表(HPLP)评分[4]:HPLP包含健康教育行为、躯体活动、营养、健康责任感、压力调节、人际关系、心理健康评7个维度,得分越高,表明患者生活方式越健康。(2)自我护理能力测定量表(ESCA)评分[5]:ESCA评价患者自我护理能力,该量表包括43个条目,分为4个维度,即自我护理技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平。每个条目按0~4级评分,总分0~172分。总分越高,表示自我护理能力越强。患者于PICC置管后1周、1个月、2个月后至拔管前采用ESCA观察PICC导管并发症发生的情况。(3)治疗依从性[6]:完全依从,患者在治疗过程中严格按照医嘱治疗、规范诊疗;基本依从,患者在治疗过程中基本能够按照医嘱治疗、偶尔出现不规范诊疗的现象;不依从,患者在治疗过程中经常不按照医嘱治疗、且不能够坚持诊疗。(4)观察患者置管后至拔管前并发症发生情况。PICC置管相关并发症[7]:静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓、导管滑脱、导管阻塞等。(5)PICC相关知识的知晓情况:PICC护理管理教育组成员查阅相关文献后设计修订出PICC相关知识调查表,内容包括患者对PICC置管必要性的认识、置管后可能出现的并发症、日常生活护理知识、并发症的预防知识等,经检验本调查表具有良好的信效度,Cronbach′s α系数为0.843,各维度中Cronbach′s α系数均大于0.7,表示重测信度较好。总分100分,得分越高,表示PICC相关知识掌握程度越高,反之越低。
1.3统计学处理 所有资料采用SPSS17.0 软件进行分析处理,计量资料分析采用t检验、计数资料分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1两组患者干预前后HPLP量表各维度评分比较 干预后观察组患者健康教育行为、躯体活动、营养、健康责任感、压力调节、人际关系、心理健康评分均高于对照组患者,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.2两组患者干预前后ESCA量表各维度评分比较 干预后观察组自我护理技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平评分均高于对照组患者,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3。
表2 两组患者干预前后HPLP量表各维度评分比较
续表2 两组患者干预前后HPLP量表各维度评分比较
t表示组间干预后比较
表3 两组患者干预前后ESCA量表各维度评分比较分)
t表示组间干预后比较
2.3两组患者干预前后依从性比较 干预后观察组患者的治疗依从率较对照组显著提高,差异均具有统计学意义(χ2=16.503,P<0.05),见表4。
表4 两组患者干预前后依从性比较
2.4两组患者置管后至拔管前并发症发生率比较 干预后观察组患者总并发症发生率为7.0%,显著低于对照组的33.0%,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 两组患者干预前后并发症发生率比较[n(%)]
表6 两组患者干预前后PICC相关知识知晓情况比较[n(%)]
2.5两组患者PICC相关知识知晓情况比较 干预后观察组患者PICC相关知识掌握程度明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表6。
3.1延续性自我管理教育模式可提高PICC带管患者的自护能力 实施自我管理教育的目的不仅是为患者提供信息,更重要的是使患者掌握自我管理技能和促进其行为改变[8]。肿瘤患者在化疗间隙期需要携带PICC导管出院,但在出院后可能会出现多种并发症,影响患者的治疗和缩短导管的使用时限。刘琳等[9]研究表明,肿瘤患者携带PICC出院后的各种并发症发生率较高。因此,加强患者自我护理PICC导管的能力非常必要。本研究通过对患者采取置管前、置管中、置管后的全程追踪及有针对性的指导,强化患者执行PICC导管自我护理的能力,有效地降低PICC导管相关并发症的发生,患者治疗依从性、PICC相关知识知晓率显著提高。这说明采用延续性自我管理教育模式,患者在疾病状态下学会尽快承担自我照顾的责任,提高了自我护理的能力。尤为重要的是,本研究显示观察组较对照组显著降低了静脉血栓发生率,而静脉血栓是PICC最常见的并发症,也是拔管和治疗中断的最常见原因,导致附加费用增加甚至治疗疗效降低[10],这表明延续性自我管理教育模式具有极为重要的临床意义。
3.2延续性自我管理教育模式可有效促进患者健康行为改变 刘田宇等[11]文中提出,为了保持有效的自我管理行为,需要向患者提供更多的支持与随访。坚持置管后1个月内每周电话随访、置管1个月后每2周电话随访、开通PICC绿色通道、微信群答疑解惑、鼓励患者互相交流等形式,通过ESCA量表对患者进行评分,强化患者的健康信念,结果显示患者的自我护理技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平均明显提高。这提示采用延续性自我管理教育模式对所有带管患者在不同时期实施护理干预,增强了患者自护责任感及健康知识水平,促进了健康行为改变。
3.3延续性自我管理教育模式可以提高肿瘤患者对社会心理适应能力 延续性自我管理教育是通过教育和健康促进手段,提高自我管理疾病的能力、自信心和积极性[12]。通过对患者实施延续性自我管理教育模式,关注出院后居家生活,让其在出院前就能基本掌握PICC导管日常护理的方法,减轻其顾虑。同时充分发挥了社会支持系统的作用,鼓励家属多关心、安慰患者,使其经常能感受到来自家庭的温暖,增强患者对社会支持的主观感受性,树立战胜疾病的信心。本研究通过HPLP对患者进行评分,结果显示患者健康教育行为、躯体活动、营养、健康责任感、压力调节、人际关系、心理健康评分均高于对照组患者。提示实施延续性自我管理教育模式后,患者焦虑感减轻,提高了社会心理适应能力。
3.4延续性自我管理教育模式的临床实践意义 (1)患者方面:实施延续性自我管理教育模式干预过程中,家属与护理人员的共同参与,有利于患者充分发挥主观能动性,提高自我管理意识。(2)家属方面:家属共同参与培训与指导,能及时督导和支持患者执行。(3)护理人员方面:该护理模式的实施是有计划、针对性强的教育模式,且干预方法灵活多变,这就要求护士由简单、重复的技术操作者变成健康教育的宣传者。同时密切了护患关系,增进情感交流,显示出护理活动的独立性和专业性,使护理工作在实践活动中不断得到升华和提高。