胎膜早破孕妇发生胎盘组织学绒毛膜羊膜炎的临床危险因素分析

钟其梅，王 岚，陈 真，梅玲蔚，李浩然

(重庆市妇幼保健院产科，重庆 401147)

绒毛膜羊膜炎(CAM)指病原体感染胎盘的绒毛膜羊膜和蜕膜而产生的炎症，与胎膜早破(PROM)的发生存在密切关联，对孕产妇妊娠结局有很大影响[1]。根据有无感染的临床表现，CAM分为临床绒毛膜羊膜炎和组织学绒毛膜羊膜炎(HCA)。由于CAM的临床征象常出现在宫内感染的晚期，HCA的诊断率明显高于临床绒毛膜羊膜炎。目前HCA患者因临床诊断方法的局限，不能得到早期识别，可能严重危害孕妇及子代的健康[2-3]。本研究分析胎膜早破孕妇中发生HCA的危险因素，为HCA的早期诊治提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月1日至2015年9月30日在本院因胎膜早破住院并进行分娩的病例共2 964例。纳入标准：(1)发生PROM后入院治疗；(2)入院后抽取静脉血检查WBC及CRP水平；(3)入院后采取期待治疗方案；(4)在分娩后对胎盘、胎膜、脐带行病理检查。排除标准：(1)入院时已进入产程；(2)合并其他妊娠期疾病或并发症；(3)分娩前已被诊断为临床绒毛膜羊膜炎；(4)病例资料的信息不全、记录模糊或不完整。最终纳入未足月胎膜早破(PPROM)组270例，足月胎膜早破(TPROM)组419例，总计689例。

1.2方法

1.2.1研究分组 根据胎膜早破类型分为：PPROM组和TPROM组；每组进一步根据胎盘的病理检查结果分为2个亚组：HCA组和非HCA组。

1.2.2资料收集 (1)患者基本临床资料：年龄、孕产次、发生胎膜早破孕周、分娩孕周、胎膜早破潜伏时间；(2)实验室检查结果：外周血WBC、CRP水平，对PPROM孕妇统计发生胎膜早破后小于或等于8 h、>8～24 h、>24～48 h、>48 h的实验室检查结果，对TPROM孕妇统计发生胎膜早破后小于或等于8 h和大于8 h的实验室检查结果；(3)病理检查结果：孕妇分娩后胎盘、胎膜及脐带的病理检查结果。

1.2.3诊断标准 (1)HCA的病理诊断：中性粒细胞浸润绒毛膜、羊膜、蜕膜或脐带中任意一组织；(2)胎膜早破潜伏时间：破膜到分娩的间隔时间；(3)胎膜早破：PPROM为临产前胎膜破裂发生在孕20～37周；TPROM为临产前胎膜破裂发生在孕37周后。

2 结 果

2.1研究资料基本信息的比较 HCA在PPROM孕妇中的发生率高于TPROM孕妇。在PPROM组中，HCA孕妇的产次、胎膜早破潜伏时间均高于非HCA孕妇，HCA孕妇的分娩孕周则低于非HCA孕妇。在TPROM组中，HCA孕妇的胎膜早破潜伏时间高于非HCA孕妇，HCA孕妇发生胎膜早破的孕周低于非HCA孕妇。见表1。

2.2HCA的发生与各时期实验室检查结果的关系 PPROM孕妇中，HCA组在发生胎膜早破小于或等于8 h、>8～24 h、>24～48 h的CRP水平明显高于非HCA组；HCA组发生胎膜早破大于8～24 h、>24～48 h、>48 h时WBC计数也明显高于非HCA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。TPROM孕妇中，HCA组在发生胎膜早破小于或等于8 h时WBC计数明显高于非HCA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 临床研究资料基本信息比较

表2 PPROM和TPROM孕妇中HCA组与非HCA组间不同时期的实验室检查结果比较

表3 PPROM孕妇及TPROM孕妇发生HCA危险因素的Logistic回归分析

2.3发生HCA的危险因素分析 以HCA的发生情况为因变量，把差异有统计学意义的相关危险因素作为自变量，分别对PPROM孕妇及TPROM孕妇的两组病例资料进行多因素Logistic回归分析。结果在PPROM孕妇中，胎膜早破潜伏时间、发生胎膜早破小于或等于8 h时CRP>8 mg/L是HCA发生的危险因素。在TPROM孕妇中，胎膜早破潜伏时间、发生胎膜早破小于或等于8 h时WBC>15×109/L是HCA发生的危险因素。见表3。

3 讨 论

CAM可导致孕妇胎膜早剥、剖宫产率升高[4]，增加产褥期感染、产后出血等风险[5]，且与围产期缺氧、新生儿肺炎、早发型新生儿败血症等不良妊娠结局存在密切关联[6-8]，对母子健康造成严重影响。近年来由于产科临床诊疗水平的提高，临床CAM的患者通常能够被及时识别，并接受早期干预治疗[9]。对无典型临床症状的孕妇，在分娩前进行HCA诊断则需要对羊水及脐血进行化验，但获取羊水、脐血均为有创性操作，对临床技术要求较高，且反复多次的操作可以增加宫内感染、感染扩散甚至诱发早产等风险[10]，患者接受度差，故HCA患者通常不能得到早期及时的诊断和治疗。

有学者认为产妇发生HCA与发生胎膜早破相互影响，互为因果[11]。可能的机制在于HCA可损害胎膜的局部结构及防御功能，在出现羊膜腔压力增高、胎膜受力不均等诱因时则发生胎膜破裂；在胎膜早破发生后，生殖道上行感染的风险增加，可能导致HCA的发生，而随着破膜时间延长，还可引起临床CAM[12]。HCA的发生情况较临床CAM更为普遍，LAHRA等[13]对3 928例早产孕妇进行回顾性分析发现HCA的发生率约为临床CAM的2～3倍。而在胎膜早破孕妇中，HCA的发病率可达到30%～70%[2,14]。本研究结果显示，在胎膜早破孕妇中HCA的发生率为24.96%，其中PPROM孕妇的HCA发生率(28.15%)高于TPROM的孕妇(22.91%)。提示在临床中已发生PPROM的孕妇继发HCA的风险更大，产科医生需要加强对该类孕妇的监护和管理。

目前认为对于经阴道分娩的孕妇，随着产次的增加，宫颈内口松弛明显，可造成胎膜受力不均，引起胎膜早破的发生。在本研究中孕妇的产次在各组中的HCA与非HCA病例间存在显著差异，但Logistic分析提示产次不是孕妇发生HCA的危险因素。可能由于剖宫产孕妇在研究对象中占一定比例，故产次的数量并不能完全地反映孕妇宫颈内口的松弛状态，造成了假阴性结果，有待于后续开展更大样本量的临床研究加以证实。

有研究发现，较长的胎膜早破潜伏时间加大了病原微生物上行性感染的机会，增加了HCA的发生风险[1]。本次研究发现，在PPROM孕妇及TPROM孕妇中，胎膜早破潜伏时间是HCA发生的危险因素(OR=1.719、1.446)，与上述研究的结论类似。在两组孕妇中，HCA患者发生胎膜早破时的孕周更小，可能与较小孕周孕妇及其家属保胎意愿更强烈，有较长的胎膜早破潜伏时间有关。

CRP对于PPROM孕妇中发生CAM的预测作用受到学术界的广泛关注[15]。王伟伟等[16]收集PPROM孕妇的血清CRP及孕周数据构建了预测CAM发生的数学模型，结果提示该模型具有较好的预测诊断价值。黄水萍等[17]对100例胎膜早破孕妇进行回顾性研究发现，胎膜早破并发CAM患者中WBC计数明显升高。但既往有关CAM的研究鲜有对孕妇发生胎膜早破后不同时期的血清CRP水平及WBC计数进行比较的。本研究发现，在孕妇发生胎膜早破后的不同时期，CRP水平和WBC计数在HCA组与非HCA组孕妇中存在一定差异。在PPROM孕妇发生胎膜早破的前48 h内，HCA组的CRP水平均显著高于非HCA组，危险因素的分析结果表明在发生胎膜早破小于或等于8 h时CRP>8 mg/L是发生HCA的危险因素(OR=2.582)。推测是因为本院对于PPROM患者积极的预防性抗感染治疗，在早期即有效地控制了宫内感染，故HCA孕妇仅早期的CRP水平升高明显。同时，PPROM孕妇中宫内炎症的发生更倾向于出现在破膜早破发生后。另一方面，由于WBC计数的升高通常与炎性反应的发生之间存在较长的时间间隔，可以解释PPROM患者各时期WBC计数的升高都不是HCA发生的危险因素。而在TPROM孕妇发生胎膜早破的小于或等于8 h时，WBC>15×109/L是发生HCA的危险因素(OR=1.711)，并且早期CRP水平在HCA组与非HCA组中无显著差异，则提示宫内炎症更可能出现在破膜早破发生之前。

该发现在一定程度上反映出PPROM孕妇与TPROM孕妇发生HCA的病因机制可能不同。推测原因在于TPROM孕妇中宫内感染常常出现在胎膜早破前，即胎膜早破由宫内感染引起，由于炎症开始的时间较早，且为阴性感染可能性较大，故CRP水平已趋向于正常，但WBC水平尚未完全恢复正常。而PPROM孕妇出现宫内感染的时间与胎膜早破时间较为接近，或者由胎膜早破继发宫内感染，故早期的CRP水平出现异常变化。

近年来已有很多研究报道了各种血清标志物运用于对HCA发生的预测作用，如白细胞介素、肿瘤坏死因子、金属蛋白酶、热休克蛋白等[18-21]，但测定相关血清标志物的水平并未在产科临床中作为常规检查，且其对实验室检验技术有一定要求，在临床推广中尚有困难。本研究发现，CRP和WBC作为常规的、具有较高检查普及度的感染相关血清学标志物，有助于对胎膜早破患者发生HCA风险的评估。产科医生在对胎膜早破孕妇进行管理的过程中，应及时检测患者CRP水平及WBC计数，并在不同时间点对两者水平变化进行动态监测。孕妇发生胎膜早破后各时间段的CRP水平和WBC计数对HCA发生的具体预测作用需要后续研究的进一步探讨。同时，本项研究还提示在对不同类型的胎膜早破孕妇的临床治疗中，可针对性选取不同的处理方案：PPROM孕妇若在破膜早期出现CRP水平的异常，则需警惕HCA发生的可能，即便未出现明显感染临床症状，应积极进行预防性抗感染治疗；TPROM孕妇若在破膜早期出现WBC计数过高，同样需要积极的预防性抗感染治疗。