头颈部肿瘤患者在放射治疗中发生幽闭恐惧症的综合干预

付秀根 肖志平 王 笑 敖 义 尹龙斌 郑祖安 何细飞

头颈部肿瘤是世界上常见的第六大肿瘤，每年新发确诊的头颈部肿瘤病例超过600 000例[1]。放射治疗是头颈部肿瘤的主要治疗手段，研究显示，绝大多数的头颈部肿瘤患者都有放射治疗的必要，并且可取得较好的治疗效果，尤其是鼻咽癌放疗后的患者5年生存率高达75%以上[2]。因为头颈部解剖结构复杂，重要组织与器官较多，而颈部活动度相对较大，为了保持放射治疗时患者体位的固定，一般采用头颈肩热塑膜进行体位固定，这样可以保证肿瘤靶区高剂量，而周围危及器官可以得到保护。但在行放射治疗时，一部分患者在CT定位和治疗过程中出现恐惧心理，表现为情绪躁动、呼吸频率加快、心率增快、血压升高，不能耐受头颈肩膜的限制，导致定位或治疗不能顺利进行。这些症状表现属于幽闭恐惧症，该症是单纯恐怖症的一种，是对封闭空间所表现出的恐惧反应[3]。接受磁共振等检查患者出现此类现象报道较多[4]，而对头颈部肿瘤这类患者行放射治疗时出现幽闭恐惧的现象报道较少，我们针对这部分患者采取了一系列的综合干预措施，取得较好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月-2017年3月，我院因头颈部肿瘤进行放射治疗的患者718例，其中22例患者出现不同程度的幽闭恐惧症[5]，占比3%，22例患者年龄16～72岁，平均年龄43岁，男10例，女12例。

1.2 方法

头颈部肿瘤患者接受放射治疗时，需要进行体位固定，固定方法为头颈肩膜联合头颈肩碳素底板固定患者头颈部与上胸部，当幽闭恐惧症患者被面膜限制固定时，患者易产生恐惧感，其表现主要有压抑、心慌、气短胸闷、呼吸困难、心情烦躁、恶心、尖叫、拍打等恐惧反应。有的患者因头颈部被面膜压迫，表现出恐惧情绪；有的患者面膜已经制作成型，因面膜回缩，面膜压迫感加强，表现出恐惧症状；有的患者因耐受时间短不能保持15 min以上而出现恐惧症状；有的患者表现为不能进CT定位机的扫描孔，觉得空间狭小；有的患者表现为在独处治疗室时出现恐惧症状。

针对头颈部肿瘤行放射治疗合并幽闭恐惧症的患者采取如下干预措施。①接受放射治疗前，加强与患者交流沟通，由定位技师向患者演示头颈肩面膜固定与进行放射治疗过程的视频资料，边让患者观看边讲解，让患者了解面膜的制作过程与治疗的配合，告知患者整个过程是安全的，无任何疼痛不适，让患者充分放松，减轻患者的恐惧心理。②制作面膜固定时，让家属在旁边陪伴，家属紧握患者的手或与患者有肢体接触，让患者心理上得到安慰，通过亲人的陪伴减少患者的孤独感。③调整面膜松紧度，做到松紧合适，因为幽闭恐惧症的患者较难忍受压迫，制作面膜时需特别注意，尽量减少患者的压迫感。因为面膜有一定的回缩性，在制作时，可在头枕下面垫3 mm的塑料片，患者额前部与颈胸部覆盖1 mm厚的纱布，这样面膜回缩稳定后患者可接受，还可以在眼睛、鼻孔、口唇等部位行面膜开口，减轻患者的恐惧感。④面膜制作完成后，由于部分患者需要反复训练，允许其将面膜带回病房或家中，让患者自行训练佩戴，熟悉面膜构造，消除陌生感及恐惧感。⑤优化治疗计划，尽量缩短这类患者每次独处治疗室的时间，治疗计划应尽量减少子野数或输出跳数，尽量采用容积调强技术。⑥固定治疗技师。 因为患者整个治疗的周期较长，相对固定的治疗师容易产生信任感，也利于整个治疗的顺利完成。为这类患者尽量安排有经验且相对固定的治疗技师。⑦针对部分症状严重实在不能耐受和配合的患者，为了保证治疗的顺利进行，可遵医嘱给予安慰剂或镇静剂，治疗时严密观察患者反应及生命体征变化，发现问题及时解除面膜固定。⑧患者在体位固定及治疗时，由放射技师播放患者熟悉的音乐，放松患者心情，或者利用对讲机进行语言沟通，对患者的表现积极反馈，对患者的努力及时表扬与肯定，帮助患者克服恐惧心理，树立战胜疾病的信心。⑨每次治疗结束后，治疗技师积极进行反馈，耐心询问患者感受，对患者的努力给予充分肯定，这样有利于患者建立信心，有利于后续治疗的顺利进行。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 干预结局

通过上述一系列的综合干预措施，22例幽闭恐惧症患者有21例克服恐惧心理，顺利完成了放射治疗定位。22例患者首次CT定位均未成功，干预后16例(72.7%)患者第2次定位成功，剩余5例(22.7%)患者第3次定位成功，1例(4.6%)患者放弃定位。

2.2 干预前后患者心率、呼吸、血压的变化

干预后，患者的心率、呼吸频率、收缩压及舒张压较干预前有明显改善,见表1。

表1 干预前后患者心率、呼吸、血压比较

注：1 kPa=7.5 mmHg

3 讨论

头颈部肿瘤患者本身对疾病有较强的恐惧感、心理脆弱且存在疾病不确定感。幽闭恐惧症是对封闭、狭小的空间所表现出恐惧反应[6]，并主动采取自己的方式来抗拒或脱离环境。而这种心理恐惧与实际的危险存在较大区别，实际上并无危险；患者明知自己的这种恐惧是没有必要的，但却无法控制[7]。患有幽闭恐惧症的头颈部肿瘤患者，进行放射治疗前必须采用头颈肩面膜进行体位固定。头颈肩面膜是网孔状结构，患者可以自由呼吸，但由于患者的头颈部被面膜限制在更狭小的空间[8]，面膜紧贴眼睛使患者视野变小、变暗，上胸部也被面膜限制固定导致患者自由呼吸受影响。肿瘤患者更易诱发恐惧症状，表现出恐惧、焦虑、紧张、心跳加快、呼吸加深加快；重者尖叫或拍打床面等表现。

肿瘤患者在接受放射治疗过程中，都会存在不同程度的恐惧与担心，大多数患者能很好的进行自我调节。而部分患者在治疗中会出现幽闭恐惧症时，需要进行有效的综合干预，通过患者、家属及医护人员共同努力，帮助患者克服恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

在放射治疗定位过程中一旦患者发生幽闭恐惧症导致定位失败，应详细了解患者的病史以及幽闭恐惧症的原因。这类患者放射治疗定位前，主管医生应及时与定位技师交代患者的特殊情况，以便定位技师在定位过程中注意这类患者的细节。首先定位技师应与患者充分沟通[9]，使患者保持放松和愉悦的心情，利于面膜固定的进行。如果在面膜固定过程中患者出现紧张情绪，详细讲解面膜固定的好处与必须性，鼓励和表扬患者。本研究显示，症状较轻的16例患者通过这些干预后第2次均成功完成定位。症状稍重的患者需要多种干预方法联合应用。制作面膜时让家属紧握患者的手或与其有肢体接触，使患者心理得到安慰；进行CT扫描或治疗时，通过监视对讲系统与患者对话或音乐疗法，转移患者的注意力，缓解患者的焦虑、恐惧情绪。本研究发现症状稍重的患者，面膜不能按正常患者的松紧度制作，制作面膜时头枕下垫3 mm的塑料片，在患者的额前部与颈胸部覆盖1 mm厚的纱布，这样面膜回缩稳定后患者才可接受，有的患者还要求面膜局部开口，例如眼睛、鼻孔、口唇部位。症状较严重的患者，面膜刚开始制作时就不能耐受，自己主动用手扯掉面膜，对于这类患者需要用标准已成型的面膜带回病房训练，通过反复训练，使患者逐步克服面膜固定的不适。本研究发现这类患者更信任固定的治疗师，如果频繁更换治疗师，治疗不能一次顺利完成。症状严重的患者，应及时解除面膜固定，引领患者至开阔的地方交流，待稳定后可给予安慰剂或镇静剂帮助患者完成定位或治疗[10]。但本研究中1例患者通过上述方法干预都未成功，该患者完全不能耐受面膜的固定限制与CT的狭小孔径，多次尝试后放弃治疗。对于所有幽闭恐惧症的肿瘤患者应采用较少子野数与输出跳数的治疗计划，尽量采用容积调强技术，缩短患者每次的治疗时间，可以减少幽闭恐惧症的诱发因素。

幽闭恐惧症的发生原因较复杂，对于头颈肿瘤患者行调强放射治疗时发生率也相对较高，如果不及时进行干预将对患者心理造成严重损害，增加患者对疾病的恐惧感，影响患者生存质量，严重的导致患者放弃治疗，危及患者生命。对这类患者在治疗前进行充分沟通，耐心询问病史，预先告知治疗过程，治疗中关注患者感受，增加陪伴，适时调整、及时反馈，让患者感受温暖，减少孤独感，每次治疗后及时鼓励患者能够给患者较强的心理支持，帮助患者顺利完成治疗。