开放性与腹腔镜下原位回肠新膀胱术对膀胱癌患者尿动力学及膀胱功能的影响

陈先国，冯振华，黄 强，彭业平，梁 浩

（高州市人民医院，广东 高州 525200）

膀胱癌是临床高发性恶性肿瘤，有数据显示[1]，该病发生率在我国泌尿生殖系统肿瘤中居于首位。手术是治疗膀胱癌首选方案，研究指出[2]，膀胱根治性切除-尿流改道是以往主要手术方式，近年来，随着医疗技术发展，原位回肠新膀胱术在临床中得到广泛运用，不仅能切除病灶，且对改善患者生活质量有积极意义。原位回肠新膀胱术可在开腹及腹腔镜下实施，关于两种方案的优劣，目前尚存在一定争议。本研究通过对比，探讨了开放性与腹腔镜下原位回肠新膀胱术治疗膀胱癌的临床价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年5月—2017年7月收治的膀胱癌患者82例为研究对象，研究经伦理委员会审查并批准，以随机数字表法将患者分为A组（41人）和B组（41人）。A组中男性32例，女性9例；年龄22~73岁，平均年龄（54.92±4.15）岁；既往膀胱部分切除2例，经尿道膀胱肿瘤电切术20例。B组中男性31例，女性10例；年龄21~72岁，平均年龄（54.61±4.12）岁；既往膀胱部分切除3例，经尿道膀胱肿瘤电切术21例。两组患者一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：无手术禁忌证；年龄≥18岁；符合膀胱癌诊断标准[3]；对本研究知情且同意；经病理检验确诊。排除标准：膀胱癌远处转移者；心、脑、肝等存在严重功能不全；凝血功能障碍；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

A组行腹腔镜下原位回肠新膀胱术，采用气管插管麻醉，取仰卧位，臀部垫高10 cm，选择5点穿刺法进针置入套管，将膀胱侧韧带、输尿管离断，分离双侧精囊、输精管及前列腺，然后将膀胱前壁至耻骨分离，暴露耻骨后间隙，在近前列腺尖部位置将尿道切断，并切除精囊、前列腺、膀胱，对盆腔淋巴结予以清扫。在下腹正中位置取5 cm切口，将标本取出，回肠从切口拉出，取40 cm带蒂回肠袢，纵行剖开，并折叠为“W”形，微乔线缝合，形成新膀胱。在输尿管远端修成斜口，将双J管置入新膀胱内顶部双侧1.5 cm位置，对新膀胱前壁予以缝合，新膀胱底部保留1 cm切口。将新膀胱放入腹腔内，缝合切口，在腹腔镜指导下实施新膀胱、尿道吻合。B组行开放性原位回肠新膀胱术，麻醉方式及体位与A组一致。在下腹正中位置取一18 cm切口，将膀胱周围组织分离，并切断膀胱侧韧带及输尿管，对直肠间隙、前列腺、两侧精囊实施分离，离断膀胱颈韧带与精囊尾部，并对前列腺耻骨韧带予以离断、缝扎，切除膀胱、前列腺，清扫淋巴结。进入腹腔截取40 cm回肠，中心剖开折叠为“W”形，形成新膀胱，输尿管形成人工乳头后插入新膀胱内并予以吻合。两组患者术后给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、淋巴结清扫数量及术后住院时间，并以纱布称重法对术中出血量进行测定。分别于术前、术后6个月对两组患者尿动力学与膀胱功能相关指标进行观察。采用UDS-600尿动力学仪对最大尿流率、残余尿量予以测定，通过测定膀胱内压判断膀胱功能，同时观察两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0版统计学软件对相关数据予以处理，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况对比

手术时间及淋巴结清扫数量两组比较，无显著性差异（P＞0.05）。术中出血量A组明显少于B组（P＜0.05），术后住院时间A组明显短于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术及术后恢复情况对比（±s）

表1 两组患者手术及术后恢复情况对比（±s）

组别 人数 术中出血量（ml）手术时间（min）淋巴结清扫数量（个）术后住院时间（d）A组B组41 41 t P--362.18±25.31 682.74±33.72 48.683 0.000 397.26±31.52 385.02±30.89 1.776 0.080 15.84±2.56 16.10±2.62 0.455 0.651 5.93±0.82 10.58±0.93 24.014 0.000

2.2 尿动力学与膀胱功能对比

两组尿动力学及膀胱功能相关指标术前比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后6个月尿动力学及膀胱功能相关指标与术前对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月A组最大尿流率、残余尿量、膀胱内压同B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者手术前后尿动力学及膀胱功能相关指标对比（±s）

表2 两组患者手术前后尿动力学及膀胱功能相关指标对比（±s）

注：与本组术前对比，*P＜0.05

组别 最大尿流率（ml/s） 膀胱内压（cmH2O）人数残余尿量（ml）术后6个月 术前 术后6个月术前 术前 术后6个月A组B组22.45±15.24 22.97±15.31 0.154 0.878 41 41 t P--10.35±1.41 10.42±1.39 0.226 0.822 15.90±2.46*15.45±2.17*0.878 0.382 49.23±5.61 49.45±5.64 0.177 0.860 37.18±5.12*37.69±5.25*0.445 0.657 17.53±19.68*17.17±19.52*0.083 0.934

2.3 术后并发症对比

A组术后并发症发生率明显低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤，有报道显示[4]，其在所有恶性肿瘤中约占3%，男性患者居多。膀胱癌病因复杂，遗传、环境、生活习惯等均与该病发生有相关性，多数膀胱癌患者最初表现为血尿，部分患者存在尿痛、尿急及排尿困难等症状。膀胱癌对患者健康及生命有极大危害，需及时予以诊治，目前临床首选手术治疗。全膀胱切除后原位回肠新膀胱术是治疗膀胱癌的有效方法，在对病灶予以清除的同时，可使患者术后排尿接近生理性排尿，保障生活质量[5]。

原位回肠新膀胱术具体操作方法有腹腔镜下及开放性两种，相较于开放性手术，腹腔镜下手术创伤小、出血量少，且患者术后恢复较快，在改善预后方面具有更高价值。有学者认为，腹腔镜手术操作复杂、手术难度大、手术时间长，其临床应用具有限制性。但近年来随着医疗技术不断发展，在操作熟练的情况下，腹腔镜下原位回肠新膀胱术的手术时间已明显缩短[6]。本研究对A组患者实施腹腔镜下手术，B组实施开放性手术，结果显示，两组手术时间及淋巴结清扫数量比较，无显著性差异（P＞0.05），提示腹腔镜下手术具有有效性及可行性。A组术中出血量及术后住院时间较B组少（P＜0.05），主要原因为腹腔镜下手术可减少组织创伤，同时对胃肠器官影响较小。有报道发现[7-8]，在原位回肠新膀胱术中，保障新膀胱、周围支配神经及尿道括约肌完整性，对患者术后控尿至关重要。腹腔镜下手术可以清楚观察前列腺尖部与膜部尿道交界位置，使术者能精细处理周围重要组织，避免神经损伤、尿失禁等并发症发生风险。本研究中A组术后并发症发生率明显低于B组（P＜0.05），进一步证实腹腔镜下原位回肠新膀胱术具有更高的安全性。

开放性手术与腹腔镜下手术在入路方式、新膀胱处理方式、缝合结扎方法等方面具有差异，而国内关于两种术式对患者术后尿动力学与膀胱功能影响的报道较少。本研究发现，两组患者术后6个月最大尿流率、残余尿量及膀胱内压情况均较术前明显改善（P＜0.05），而术后6个月以上指标两组间比较，无显著性差异（P＞0.05），提示原位回肠新膀胱术能有效改善患者尿动力学状况，新膀胱功能良好。

综上所述，对于膀胱癌患者行开放性与腹腔镜下原位回肠新膀胱术均有显著效果，但腹腔镜手术可减少创伤，缩短术后恢复时间，且安全性更高，更值得推广。

[1]吴岑，苏仲宁，伍伯聪，等.腹腔镜与开放手术行根治性全膀胱切除联合原位回肠新膀胱术的对照研究[J].重庆医学，2015，44（33）：4692-4694.

[2]吴岑，苏仲宁，伍伯聪，等.腹腔镜根治性全膀胱切除+原位回肠新膀胱术对膀胱癌患者的临床疗效及并发症分析[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（4）：481-484.

[3]夏同礼.膀胱癌诊疗新进展[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[4]杨庆，汪朔，吴汉，等.腹腔镜与开放性原位回肠新膀胱术治疗膀胱癌的疗效比较[J].浙江医学，2015，37（20）：1693-1695.

[5]梁天才，王敏，梁国标，等.腹腔镜根治性膀胱全切+原位回肠新膀胱术治疗浸润性膀胱癌[J].中国内镜杂志，2017，23（1）：74-79.

[6]王东，刘竞，李利军，等.腹腔镜膀胱根治性切除原位回肠新膀胱的随访疗效观察[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（2）：105-107.

[7]徐俊，温海涛.保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术对膀胱癌患者性功能、控尿功能和肿瘤控制的影响[J].中国性科学，2015，24（5）：3-5.

[8]王久威，权昌益，蔡启亮，等.腹腔镜膀胱根治性切除原位回肠新膀胱术[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（6）：615-617.