莫西沙星合用胺碘酮致高龄患者反复发作尖端扭转性室速1例

彭维 张键

摘要 莫西沙星是临床常用的广谱抗菌药物，其可导致QT间期延长，作为抗心律失常药物的胺碘酮，同样可引起QT间期延长。本文报告莫西沙星合用胺碘酮致高龄患者反复发作尖端扭转性室速患者1例，并进行总结。

关键词 莫西沙星；胺碘酮；尖端扭转性室速

莫西沙星为第4代新型8一甲氧基喹诺酮类临床常用广谱抗菌药物，其罕见不良反应导致QT间期延长。胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药，兼有I、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，临床使用中常引起QT间期延长。本文报道l例莫西沙星合用胺碘酮致高龄患者QT间期显著延长、反复发作尖端扭转性室速（Tdp），现报告如下。

病历资料

患者，女，83岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促、意识模糊6h”于2017年7月8日入院。既往有“冠心病、高血压3级很高危”病史，无晕厥病史。平时口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯分散片、氨氯地平。入院查体：T38.7℃，P108次/min，R26次/min， BP106/60 mmHg（lmmHg=0.133kPa）；意识模糊，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿哕音；心界无扩大，心率108次/mm，律齐，无杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。入院后查动脉血气：pH6.83， P0261mmHg， PC02123.4mmHg，S0280%：ECG示完全性左束支阻滞，QT间期390ms，见图l。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病；②冠心病；③高血压病3级，很高危。予美罗培南抗感染、氨溴索祛痰、有创呼吸机辅助通气及对症支持治疗，患者病情有所好转，意识逐渐转清。入院第3天复查动脉血气：pH 7.30，PO281.6mmHg， PC02 39.9 mmHg， S02 95.9u/o.拔除氣管插管改为无创呼吸机辅助通气，并予抗血小板、调脂、降压及对症支持治疗。入院第4天，患者仍发热，气道内吸出大量黄脓痰，肺部闻及大量湿哕音，加用盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g静脉滴注，1次/d，联合抗感染。入院第5天即7月13日2：30心电监护示频发室性早搏，短阵室性心动过速，见图2。ECC示QT间期470ms，见图3。

急查血钾3.84mmol/L，予5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮150 mg缓慢静脉推注，5%葡萄糖注射液250 mL+胺碘酮300mg以lmg/min持续静脉滴注。7月13日8：39患者反复发作晕厥，心电监护示尖端扭转性室速（持续4一12s肷），见图4。ECC示QT间期690ms，见图5。

立即停用莫西沙星、胺碘酮，予0.9%氯化钠注射液40mL+硫酸镁注射液8mL缓慢静脉推注，0.9%氯化钠注射液30mL+硫酸镁注射液20mL以4.8mUh持续静脉泵入。急查血钾3.16mmol/L，血镁0.91mmol/L，予静脉补钾，3g/d。经上述治疗后，1h内心电监护示尖端扭转性室速每次发作持续时间逐渐缩短，发作次数逐渐减少并终止，患者未再发作晕厥。24h后停用硫酸镁，改为5%葡萄糖注射液250mL+注射用门冬氨酸钾镁lg静脉滴注，1次/d。7月15日心电监护示偶发室性早搏，复查ECG示QT间期410ms，见图6。

给予美托洛尔缓释片23.75mg（l次/d）控制室早，复查血钾4.6mmol/L。患者住院12d，未再发作室速及Tdp，病情好转出院。出院后随访患者2个月，均未发作心悸、黑噱及晕厥等。

讨论

莫西沙星引起QT间期延长可能是阻断了心室肌细胞膜上快速激活的延迟整流钾电流（Ikr），使心肌复极时间和动作电位时程延长，心电图表现为QT间期延长。有研究表明，每日给予莫西沙星常规剂量400mg，可使健康受试者QTc间期延长约15ms，这种轻微的延长对大多数人是安全的[1]。胺碘酮主要通过抑制Ikr、Iks、Ikl、Ito、Ik.Na等外向电流，延长动作电位时程，心电图亦表现为QT间期延长及T波改变。据文献报道，应用胺碘酮时QT间期延长不超过治疗前的25%～30%，相对比较安全[2]。尽管胺碘酮可引起QT间期一定范围内的延长，但其不增加Tdp的发生风险[3]。若合并应用其他致QT间期延长药物时，QT间期过度延长致Tdp的风险明显增加[4]。

本例患者入院时心电图示完全性左束支阻滞，QT间期390ms，使用莫西沙星400mg后QT间期延长至470ms，并诱发了室性心动过速，提示莫西沙星对有心脏基础疾病者有诱发室性心律失常的风险。患者发作短阵室性心动过速时予胺碘酮抗心律失常，当总剂量510mg时使QT间期延长至690ms，并诱发了Tdp，提示上述两种药物合用使QT间期显著延长，增加了药物的不安全性，在临床工作中应避免联合使用。Tdp发作后立即停用莫西沙星、胺碘酮，同时静脉给予硫酸镁和静脉补充钾，Tdp得到终止，表明静脉注射硫酸镁能较好地控制上述两种药物诱发的Tdp。本例还观察到患者发作Tdp时合并低钾血症，但低钾血症原因不明，是上述两种药物所致还是钾摄入不足等其他原因所致需进一步探讨。

综上所述，对于高龄且有心脏基础疾病患者，应用致QT间期延长药物时，应密切监测心电图、电解质，尤其应注意监测QT间期。联合使用致QT间期延长药物可能大大增加心脏药物不良反应的发生率，应引起临床医生的高度重视。一旦因药物导致QT间期延长而诱发尖端扭转性室速时，应立即停用致QT间期延长药物，静脉给予硫酸镁，并注意维持电解质平衡。

参考文献

[1] Malik M，Hnatkova K，Schmidt A，et al.Electrocardiographic QTc changes due tomoxifloxacin infusion[J].J Clin Pharmacol，2009，49（6）：674-683.

[2]康健，高秉新，范丽文，等.胺碘酮对室性心律失常患者QT离散度的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2000，2（2）：190-191.

[3]Roden DM. Drug-induced prolongation ofthe QT interval[J].N Engl J Med，2004，350（10）：1013-1022.

[4]李俊超，王贺超.胺碘酮与其他延长QT间期药物合用情况的研究[J]中国医药指南，2017，15（14）：13-15.