手术治疗吞食消化道异物52例临床研究

祁亚斌,李武良,党 嘉,刘治军,金 雷,雷 凯,高校奇

1.西安市第九医院普外二科(西安 710054)，2. 西安市第九医院消化内科(西安 710054)，3.西安市公安局安康医院(西安 710100)

主题词 消化系统 异物 消化系统外科手术

吞食消化道异物在强制戒毒及盗窃等犯罪嫌疑人中比较多见，其中大部分可以自行排出或通过胃镜取出，但仍有一部分保守治疗失败或出现穿孔等并发症，需要外科手术治疗。自西安市第九医院与西安市公安局安康医院建立医联体以来，我们对这类人群已实施各种胃肠道异物手术52例，现将这些病人的临床资料做回顾性分析，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 自2015年12月至2017年10月我们共实施消化道异物手术52例，其中男48例，女3例，年龄20～56岁，平均年龄(34.6±10.6)岁。吞食时间2 d至4年，中位吞食时间4月。吞食物有打火机、钉子、钢板、缝针、烤肉签、筷子、扳手、曲别针、回形针、勺子柄、钢针、铁丝等各种物体，大部分锐性物体吞食前已经磨钝尖部或塑封处理。长度4～25 cm，直径或宽度1～4 cm，数量不等，最多1例吞食长11 cm、直径2 mm的钉子23枚。异物位置在食管胃1例，胃20例，十二指肠10例，胃十二指肠3例，空回肠11例，结肠4例，胃肠外3例。穿孔共12例，其中食管穿孔1例，胃急性穿孔1例，胃慢性穿孔2例，十二指肠急性穿孔4例,空回肠慢性穿孔2例，乙状结肠慢性穿孔2例，见表1。既往有胃肠道异物取出手术史12例。合并丙型肝炎病毒携带32例，乙型肝炎病毒携带3例，同时携带乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒3例，艾滋病1例，梅毒1例。

2 术前准备 术前除了按常规手术的化验检查外，需行腹部立卧位、侧位X线片，胸部及全腹CT平扫+重建，仔细评估异物的种类、大小、数目、位置、有无穿孔及与周围器官的关系。对考虑异物在结肠者，按结肠手术常规准备。

表1 异物的位置分布及穿孔情况

3 手术方法 根据异物部位不同选择切口，既往有腹部手术史者尽量利用原切口。本组病例开腹手术41例，腹腔镜手术11例。对于胃、空回肠、结肠未穿孔者，分别在异物相应部位切开、取出异物、缝合。已游离出胃肠道外者，2例位于大网膜，1例在直肠膀胱陷凹，腹腔镜下分别找到后取出。食管胃的异物为一长25 cm的筷子，切开胃壁取出。胃穿孔者取出异物后缝合穿孔。十二指肠异物未穿孔者9例(包括胃十二指肠均有异物者3例)，其中8例通过胃壁切口取出，1例推入空肠，切开小肠取出。4例十二指肠穿孔中，3例穿孔在降部和水平部交界处，1例在水平部和升部交界处穿孔，均给予经穿孔处置入引流管于降部，接负压吸引，引流管周围缝合十二指肠穿孔，局部放置腹腔引流管，并将胃管经幽门放入十二指肠一部分，空肠造瘘以早期行肠内营养。小肠慢性穿孔1例已形成小肠间内瘘，给予切除部分小肠后吻合；另1例小肠慢性穿孔形成周围脓肿，给予清理脓液，缝合穿孔小肠，局部放置引流管。1例乙状结肠穿孔为吞食一11 cm×2 cm的勺子柄，柄部已刺入骨盆右侧壁，给予腹腔镜下取出异物，切除乙状结肠周围疤痕组织，闭合乙状结肠切口。另一例乙状结肠慢性穿孔患者吞食21枚长10～15 cm、直径2 mm的钢针，钢针分别刺入骨盆左右侧壁及膀胱，将乙状结肠固定于骨盆，并有钢针刺入膀胱形成结肠膀胱瘘，给予切除部分乙状结肠，取净异物，并切除部分膀胱壁后缝合，远端直肠关闭，近端乙状结肠造瘘，见表2。

结 果

52例患者取出各种异物共209个，取净率100%，治愈率100%。住院时间1～28 d，平均住院时间7 d。术后并发症9例：切口感染5例，经换药处理后痊愈；粘连性肠梗阻1例，经胃肠减压、输液等保守治疗后缓解；1例于术后9 d出现切口全层裂开，给予重新切口减张缝合后痊愈。吞食筷子经胃取出后，出现脓胸，给予放置胸腔闭式引流，留置胃管胃肠减压，留置空肠营养管从全胃肠外营养转为肠内营养，抗感染、支持等治疗，24 d后痊愈。1例乙状结肠穿孔者术后10 d出现直肠膀胱瘘，因已行乙状结肠造瘘，故仅给予留置尿管后4周痊愈。

表2 手术方式的选择(例)

讨 论

消化道异物根据吞食异物史，结合影像学检查常可确诊。我们常规摄腹部X片及CT平扫，MSCT重建技术对临床治疗方案的选择有重要价值，多可明确异物位置、大小、形状、临近结构、有无穿孔及其对周围脏器的影响，有利于临床医师对消化道异物进行综合评估[1-2]。但若金属异物体积较大，由于CT中伪影严重而影响判断。需要注意的是，手术当日一定要再次摄X线片，观察异物位置有无变化甚至排出[3]。我们有1例患者术前摄片未发现异物，患者不承认有排出史，再次行CT检查，明确异物已排出,避免了不必要的手术。

特殊人群提供的病史仅供参考，包括吞食的时间、数量，多数病人为了注射毒麻药品，而谎称腹痛剧烈，但是我们要做到不能不信又不能全信，警惕确实存在穿孔等合并症，这就要求我们医生结合查体及影像学资料综合判断，术中也不能仅满足取出异物[4]，还要探查有无其他问题。有1例病人术前1天诉腹痛，术中取出胃内异物，未发现胃内及胃周异常，但向下腹部探查，发现粘连带引起内疝，导致肠梗阻。我们取出异物后，常规在手术室术中摄片，明确异物取净后再出手术室，我们建议对多枚异物更应如此。

由于解剖上幽门环、十二指肠上曲、下曲、空肠曲、回盲瓣的存在，加之十二指肠大部分为腹膜后位器官，较固定，理论上异物容易滞留的部位在胃、十二指肠、末端回肠[5]，我们的资料也能证实这一点，但在既往有腹部手术史患者中，由于小肠粘连，异物常滞留在粘连小肠的近端。乙状结肠也是一个较长锐性异物不易通过且可能穿孔的位置，尤其是乙状结肠冗长者。异物能否排出与其长度及横径直接相关，通常认为长度>10 cm、直径>2.5 cm的异物自行排出可能性小，当然这并非绝对。

穿孔是消化道异物常见的并发症，胃、空回肠、乙状结肠多表现为慢性穿孔，较少发生弥漫性腹膜炎，患者可以长期没有明显症状，也不影响饮食。我们有3例较细的金属异物完全在胃肠外，其中2例在大网膜，1例在直肠膀胱陷凹，术中探查胃肠道没有任何穿孔后征象。但是十二指肠穿孔4例均表现为急性穿孔，有明显的腹膜炎表现，1例穿孔超过20 h的患者，已发生脓毒性休克。考虑为十二指肠液含胰液、胆汁，刺激性强，大网膜也不易到达，故难以包裹局限。

在西方国家，吞食的消化道异物80%～90%自行排出，约10%～20%的上消化道异物需要内镜取出，仅1%的异物需要外科手术治疗[6]，因此目前处理消化道异物主要有自然排出、内镜处理、外科手术三种方法[7-8]。但在这类特殊人群吞食异物中，由于为主动吞食，体积一般较大，自行排出率低，需要手术治疗的比率相对较高[9]。手术指征包括：不能自行排出的异物，一般认为超过1周异物位置没有变化；胃镜取出失败的异物；合并穿孔、梗阻、出血者；吞服的异物为毒品等特殊物品[10]。

消化道异物手术方式根据异物的位置、有无穿孔选择个体性方案。胃、空回肠、结肠内异物均可以安全地切开取出异物，然后缝合。对于十二指肠异物则不宜直接切开，可以通过胃或上段空肠取出。我们的经验是对于降部及水平部异物，游离十二指肠后，上推入胃内比推入空肠更容易，6例十二指肠异物中我们通过胃取出5例，其中1例通过胃壁切口伸入卵圆钳，从十二指肠降部取出10 cm长铁钉6枚。十二指肠穿孔是消化道异物的严重并发症，但在特殊人群中常不能及时手术，致使周围组织条件差，感染严重，加之这类人群本身愈合能力差，直接缝合瘘的发生率高，若发生十二指肠瘘，则后果严重[11-14]。本组4例十二指肠穿孔患者，均通过穿孔处置入引流管于十二指肠降部，引出体外持续负压吸引，以降低十二指肠内压，并在穿孔周围再放置一根引流管，加行空肠造瘘早期肠内营养，这种方式操作简单，疗效可靠，均取得满意效果。

综上所述，吞食异物的种类繁多、数量不等，滞留部位不同，有时合并穿孔、肠梗阻等并发症，手术时应根据术前的影像学资料及术中探查结果，选择个体化手术方案。