宫颈上皮内瘤变合并高危型人乳头瘤病毒感染患者阴道感染研究

赵现立,高文丽,胡 彤,高巧莲,杨晓花

西北妇女儿童医院(西安 710061)

主题词 宫颈上皮内瘤变 乳头状瘤病毒感染 阴道炎

在中国女性生殖系统恶性肿瘤中，宫颈癌发病率和病死率均位于第一，我国宫颈癌每年新发病例约10万人[1]。高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变(CIN)的主要病因，女性长时间持续感染HPV，部分患者会逐步发展至CIN，如果未及时发现和处理，甚至会进一步进展为宫颈细胞癌变[2]。对于已经感染HPV的患者，可以依靠自身免疫可将绝大部分HPV病毒清除。但是部分患者由于自身免疫或者其他因素的原因无法清除感染的HPV，有研究发现，阴道感染和HR-HPV持续感染存在某种联系[3]。我们通过对比CIN合并HR-HPV感染患者与正常妇女中阴道微生态及病原体感染的变化，分析探讨CIN患者HR-HPV感染与阴道局部感染的联系。

资料和方法

1 一般资料 收集西北妇女儿童医院2017年1月至2018年1月合并HR-HPV感染病理确诊为CIN的患者，共180例，设为研究组；并收集同期我院门诊就诊检查提示宫颈细胞学无异常、HPV未感染的患者180例设为对照组。两组患者年龄统计学无差异。所有患者均满足以下标准：①非月经期及妊娠期;②72 h内阴道无放药、冲洗;③24 h内无性生活；④1周内无抗生素使用史；⑤排除合并有糖尿病、免疫系统疾病或者口服免疫抑制剂患者；⑥排除既往宫颈病变、宫颈手术患者子宫切除史患者。

2 研究方法

2.1 标本取样。①HPV标本：膀胱截石位，充分暴露宫颈，将宫颈HPV检测专用刷放置宫颈管内，顺时针旋转5周，将取好标本的宫颈刷放入专用的标本管内，由专门机构进行检测。②阴道分泌物标本：患者膀胱截石位，窥阴器放入阴道内满意暴露，使用无菌干棉签自阴道侧壁上三分之一部取材，同时采集宫颈管内分泌物。

2.2 标本检测。①HPV检测：采用深圳亚能科技公司HPV分型检测盒，检测技术为PCR及膜杂交技术，可以检测出的HPV高危亚型有以下13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。以上HPV亚型阳性的CIN患者均入选。②阴道分泌物检测：取出的阴道分泌物送病理科及检验科分别化验pH值、细菌性阴道炎(Bacterial vaginosis,BV)、需氧型阴道炎(Aerobic vaginitis,AV)、滴虫性阴道炎(Trichomonas vaginitis,TV)、外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis,VVC)、沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis,CT)。混合感染指感染两种或者以上病原体引起的女性生殖道感染。

结 果

1 CIN分类及HPV分型结果 研究组180例患者中，CINⅠ级患者78例(43.3%)，CINⅡ级患者56例(31.1%)，CINⅢ级患者46例(25.6%)。HPV分型：HPV16 55例，HPV58 33例，HPV33 29例，HPV52 20例，HPV18 19例。HPV16/18分型单独及双重感染69例。

2 不同分组患者阴道感染情况 见表1。CIN合并HR-HPV感染患者感染BV、AV、TV、CT、混合感染、pH值>5的例数分别是68(37.8%)、23(12.8%)、36(20%)、45(25%)、20(11.1%)、46(25.6%)，而正常对照组感染BV、AV、TV、CT、混合感染、pH值>5的例数分别是27(15%)、6(3.3%)、15(8.3%)、27(15%)、6(3.3%)、20(11.1%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。CIN合并HR-HPV感染患者感染VVC的例数分别是18(10%)，而正常对照组感染VVC的例数分别是16(8.9%)，两组差异没有统计学意义(P>0.05)。

表1 不同分组患者阴道感染情况 [例(%)]

讨 论

HPV是一种临床上比较常见的性传播疾病之一，是一种乳头瘤病毒科的乳头瘤病毒，目前的研究认为，HR-HPV感染宫颈细胞是CIN及宫颈癌发生的原因。大部分宫颈细胞感染的HPV会被人体的自身免疫系统自动清除，如果被感染宫颈细胞无法清除HR-HPV，病毒在细胞内持续感染并不断增殖，有可能转化成CIN乃至宫颈细胞癌变。宫颈部分位于阴道顶端，阴道感染不可避免的会影响到宫颈组织。正常情况下阴道内存在着各种微生物，在阴道内繁殖的这些微生物及它们的代谢物，共同维持着阴道环境的生态平衡。由于成年女性的阴道是关键的性生活器官，不可避免的会受到外界因素干扰，一旦阴道内不同微生物的种群和数量被打破，其相互制约的阴道微环境的动态平衡就有可能会失衡，导致外源性或者条件致病菌异常生长，进而导致AV、BV、VVC、TV、CT等感染。西班牙学者Rodriguezcerdeira 等[4]报道阴道感染与HPV感染存在某种联系。也有报道指出，阴道炎与CIN的发生发展密切相关[5]。CIN合并HR-HPV感染是宫颈癌发生的危险因素，我们发现CIN患者中最常见的HR-HPV感染亚型为HPV16，这与崔亚杰等[5]在西安地区统计的结果一致。这类患者的阴道感染情况研究的尚不充分，本文通过分析我院HR-HPV感染且病理确诊为CIN的患者阴道感染状况，与正常妇女阴道感染情况作对比，探讨阴道感染与CIN患者HR-HPV感染的联系。

BV是指阴道内乳酸杆菌减少，其竞争菌群如阴道加德纳菌、厌氧菌大量繁殖导致的阴道菌群失调的混合感染，是妇女最常见的阴道感染之一。Gillet等[6]在一项BV感染与宫颈HPV感染的Meta分析指出，BV是宫颈HPV感染的一项危险因素，其与宫颈HPV感染呈正相关。其原因可能与以下几个因素有关：BV导致阴道内乳酸杆菌减少和阴道内环境紊乱，阴道环境对阴道内微生物增殖抑制的能力下降，阴道内分泌性白细胞蛋白酶抑制因子减少，降低阴道环境抑制HPV感染的能力；BV感染还能增多阴道黏蛋白降解酶，破坏宫颈上皮细胞的屏障，使其更容易受到HPV的感染；同时BV还影响宫颈细胞内一些细胞因子的分泌。由于HPV感染与CIN的关系已经明确，一些研究也证BV也与CIN有密切联系[7]。我们的研究发现CIN合并HR-HPV感染患者感染BV的几率是37.8%，而对照组感染BV的几率是15%，两者之间有统计学差异(P<0.05)。

AV是指在阴道内乳酸杆菌减少的同时，阴道内需氧菌过度增殖引起的一种炎症，AV通常与BV、VVC混合感染。我们的研究发现CIN合并HR-HPV感染患者感染AV的几率是12.8%，而对照组感染AV的几率是3.3%，两者之间有统计学差异(P<0.05)。Vieira-Baptista 等[8]发现宫颈细胞学异常与AV感染有联系，Jahic 等[9]也发现在低级别宫颈上皮内瘤变中AV的感染明显升高。

TV是指阴道感染毛滴虫导致的生殖道局部炎症，阴道毛滴虫能分泌降解黏蛋白的蛋白酶，并且破坏黏附的上皮细胞使其坏死脱落，宫颈局部免疫力受到破坏导致HPV感染。我们的研究发现CIN合并HR-HPV感染患者感染TV的几率是20%，而对照组感染TV的几率是8.3%，两者之间有统计学差异(P<0.05)。朴金兰等[10]也认为，TV与HPV感染和CIN进展有关。但是也有人的调查显示TV与HR-HPV感染没有直接关系[11]。

CT是性传播疾病病原体的一种，覃烨等[12]发现宫颈癌和CIN患者中CT感染率比正常妇女明显升高，我们的研究CIN合并HR-HPV感染患者感染CT的几率是25%，而对照组感染CT的几率是15%，两者之间有统计学差异(P<0.05)。但也有学者认为CT与HPV感染无关[13]，

混合感染指感染两种或者以上病原体引起的女性生殖道感染，混合感染常见组合有BV混合AV，BV混合TV，BV混合VVC，BV混合CT，以及BV、TV、VVC多种病原体混合感染。王宝晨等[14]的报告指出HPV16/18 阳性CIN患者中，混合感染检出率为14.8%，高于非 HPV16/18 阳性 CIN 组(P<0.05)。我们的研究CIN合并HR-HPV感染患者混合感染的几率是11.1%，而对照组混合感染的几率是3.3%，两者之间有统计学差异(P<0.05)。

正常女性阴道的pH值维持在3.8～4.5，阴道内乳酸杆菌产生的乳酸在维持阴道pH值有着关键作用。阴道发生感染时会导致阴道内乳酸杆菌数量的异常，进而导致阴道pH值升高。我们的研究CIN合并HR-HPV感染患者pH>4.5的几率是25.6%，而对照组混合感染的几率是11.1%，两者之间有统计学差异(P<0.05)。Clarke等[15]在一项大样本的调查中发现，阴道pH值升高的妇女中，34岁前感染HPV的概率明显升高，34～65岁的妇女则不明显，大于65岁的妇女多重HPV感染发生率也升高。阴道pH值升高的妇女中，34岁前感染HPV引起宫颈低度鳞状上皮内病变的机会也增高。

VVC患者由于白色念珠菌阴道感染，阴道乳酸杆菌减少，俗称为霉菌性阴道炎。我们的研究CIN合并HR-HPV感染患者VVC感染的几率是10%，而对照组VVC感染的几率是8.9%，两者之间无统计学差异(P>0.05)。但也有人[16]指出VVC和复发性VVC与HPV感染之间有联系。在另一项大样本的调查提示VVC与宫颈细胞病变无直接关系[17]。

宫颈细胞从HR-HPV感染到CIN再逐步进展为宫颈癌变，其感染转化发展过程与人体免疫、阴道环境等多因素的有关，阴道感染导致阴道局部环境改变进而影响宫颈细胞免疫和代谢，深入了解阴道感染与HR-HPV感染和宫颈病变的联系，对我们预防治疗宫颈癌有积极的意义。