美国乡村医院如何逆转亏损

编译/本刊记者 黄柳

总额预付确保现金流，参与社区健康促进获取公共项目支持，美国乡村医院或能成功振兴。

《美国医学会杂志》 (JAMA)3月27日刊发文称，过去7年，美国2244家农村医院中有83家关门停业。由三名任职不同类型机构的医学博士撰写的这篇文章还介绍，“若不加干预，未来5年，还将有673家医院倒闭。”美国国家乡村医疗协会赞助的一项研究也揭示，这673家濒临倒闭的乡村医院中，有210家面临着极为严重的倒闭危机。

过去几年，美国乡村医院出现倒闭潮的新闻屡见报端，那么倒闭的原因有哪些？相关政府部门又采取了哪些措施以振兴这批医院，确保郊区民众的健康福祉与医疗需求得以满足？倒闭的医院有很多，但仍然运转有效的个案也值得探究，本文将整合相关报道信息。

美国乡村居民在医疗资源获得性上面临一系列难题。

业务模式与支付模式的“夹击”

不难看出，乡村医院出现凋敝迹象的时间点，正与奥巴马政府推行平价医疗法案(ACA)的时间不谋而合。2012年，美国联邦最高法院在通过平价医疗法案的同时，也裁决“不采取强制，各州可以自行选择是否扩增低收入人群医疗补助计划”。《赫芬顿邮报》2017年的一篇报道指出，这批濒临倒闭的基层医院集中在美国南部，如阿拉巴马州、佛罗里达州、乔治亚州、德克萨斯州和弗吉尼亚州等；美国南部多数州在执行平价医疗法案方面表现消极。

未能积极执行ACA计划，在扩充医保覆盖面方面乏善可陈，是否直接导致了乡村医院的运营危机呢？答案是不完全肯定。

上文提及的JAMA刊文指出，过分倚重门诊的业务模式以及单一支付模式是导致这类医院入不敷出、收支难以维持平衡的症结所在。

“从全国来看，医疗机构内门诊数量的减少是大趋势，乡村医院也同样如此。”三名供职于医疗集团、金融机构医疗事业部的医学博士在文章中还表示，门诊量的降低对于大型医疗机构而言影响甚微，但乡村医院长期缺少财力、人力资源来开展综合的、高度专业化的住院服务，门诊量下降直接意味着工作量减少、业务收入降低。

另外，在整体变革的支付模式中，乡村医院仍然维持按服务项目付费；加之来自社会公共医疗保险的支付额度占据这类医院收入相当大的比重，直接导致了乡村医院的收入危机。

因此，业务模式与支付模式的双重“夹击”，加速了乡村医院深陷运营危机。

但调整业务模式、逆转亏损，非一蹴而就。《赫芬顿邮报》一篇报道就指出，“传统的提升收入的方法需要大量时间和成本，风险性又高，因此，一些机构选择了放弃自主性，被更大的城市医疗实体收购。”但事实上，“尽管获得了短期效益，但随着时间的推移，患者依然越来越少。”的确，在功能不齐备的情况下，这类小型医院受商业利益驱动，与社区医疗的公益宗旨或有冲突，重聚人气困难重重。

CMS乡村医院振兴计划

收购之路并不畅通，业务模式非朝夕能改，那么为全国5700万民众提供着必不可少的医疗服务的乡村医院如何振兴？在医疗资源可及性上较差的农村居民，面临诸如阿片滥用、肥胖、肿瘤、心血管病等卫生难题如何应对？联邦政府及州政府、非政府组织已积极行动起来。

据美国医疗健康资讯网站（MedCity News）2017年1月报道，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将在五年内向宾夕法尼亚州提供共计2500万美元的资助，以帮助该州实施新的农村医疗保健模式。该模式核心理念是参与项目的乡村医院将得到一笔固定的总额预算，用于提前支付其提供的所有住院和门诊服务的费用。

改按项目付费为总额预付是最大转变，JAMA刊文也重点介绍了该模式，首先，一笔基于以往年净收入总额的预算（年度收入的1/12），会按月支付给医院以保证后者有足够的现金流运营；其次，吸纳商业保险为支付方之一，改变过去过分倚重社会公共医疗保险的局限；最后，在多方支付的情况下，项目期待形成多方投入共建医院的状态。

宾州农村人口数位列全国第三，全州169家医院中有67家设在农村。该州医疗保健委员会的调查显示，2016年第三季度，宾州床位数少于100张的医院共亏损1040万美元，营业利润率为负4.84%。扭转这种局面，增进农村居民健康福祉是项目的初衷与目标。

因此，在促进医疗服务优质化与正常化的同时，项目也鼓励这批医院与各类公益机构协作，包括老龄人口关怀机构、反药物滥用与戒酒组织，等等；同时，增设重要的早诊早筛服务项目，包括结肠镜检查、乳腺X光检查等，总之，“一切围绕社区居民的健康”。

上述JAMA刊文还提到，为确保这批乡村医院可以顺利实现运行模式转变，宾州将成立一个名为乡村健康体系重塑中心（RHRC）的机构，该机构将直接管理CMS援助基金，确保项目成效。

而事实上，宾州是第二轮参与CMS创新模式计划的州，自2014年以来，CMS一直与马里兰州开展“全付款人可负担医疗”的合作，将医院的支付转移到总额预算中，以奖励并推动基于价值的医疗。此后，CMS还曾宣布在佛蒙特州移植马里兰州的模式。

远程医疗为乡村医院插上翅膀

除政府出手化解危机外，一些医院也自力更生为造福一方百姓健康而努力。2017年1月，深度报道医疗卫生产业及政策的STAT Plus网站刊发一篇原创报道，展现出乡村医院维持活力的可行路径。

Childress医院位于德州东南部小镇，服务周边7000名居民，“环绕Childress的城市就像轮子上的辐条，相近却又不易到达”，离这家医院所在社区最近的能提供妇产服务的医院，至少有160公里远。

近年来滚滚的乡村医院倒闭浪潮中，Childress医院仍然维持着作为区域医疗中心以及区域第二个雇主（仅次于州监狱）的稳定地位。2016财政年度，医院收治住院939例，接生了211名婴儿。临床医生还处理了近6000次急诊科的就诊，以及4万次的预约门诊。

让一名本地出生的医学毕业生放弃在大城市执业，选择扎根Childress，是这家医院前任院长作出的最具远见的决策。现在这名医学生已成为医院院长，在他的管理下，这里一直有3名左右稳定的医生团队。这也是医院能持续提供孕产服务的原因所在，当前这样的乡村医院在州内已越来越少。

2015年，医院还增加了远程医疗设备，让医生与达拉斯儿童医疗中心的专家就高风险接生手术和令人困惑的紧急情况咨询专家。2016年7月，一名游泳后周身起泡的男孩在急救车上，就被儿童医疗中心专家判断为疑似烧伤；救护车转而带伤者赶往区域一家烧伤中心进行全面检查，果然被诊断为葡萄球菌性烫伤皮肤综合征。在最短的时间内，患儿脱离了危险，得以治愈。

在丰富服务模式的同时，医院经费来源方面，目前Childress地区医院由一个地方委员会监督，并由国家税收提供部分补贴，2016年度他们就筹集了近60万美元。