十堰市太和医院：做“大健康”先行者

文/本刊记者 刘文生

在改革重心日渐向大健康转变的今天，太和医院颇具前瞻性、预示性和引领性的实践显得弥足珍贵。

2018年两会期间，全国人大代表、十堰市太和医院（以下简称“太和医院”）院长罗杰提出，除了对患者提供优质医疗服务外，医院要把疾病预防和康复作为新的使命。“让每一位医务人员都成为健康宣讲的大使、治疗疾病的能手和健康康复的巧手。”

说这话时，罗杰语调铿锵有力，信心满满。他在2015年就提出太和医院要由以疾病治疗为中心向以健康服务为中心转变，“十三五”时期将太和医院打造成鄂、豫、陕毗邻地区区域健康管理中心。

一位大型三甲医院院长宣称要把拥有3540张床位的医院打造成区域健康服务中心，这在当下中国医疗生态中实属罕见。实际上，翻开太和医院的发展轨迹就会明白，罗杰的自信完全具有现实基础。

自1993年开展湖北省首个健康教育医院试点以来，太和医院已经在健康教育与健康促进的道路上走过20多年。2014年，太和医院被纳入全国健康促进医院首批试点。2015年，太和医院通过世界卫生组织（WHO）国际健康促进网络（HPH）资格认证，成为中国内地首家通过该认证的医疗机构。2017年，太和医院健康促进案例成为全球健康促进大会上全国唯一一个综合医院入选案例。

大型三甲医院如此大力度、系统地开展健康教育与健康促进工作让人惊叹。在今天国家大力提倡大卫生、大健康的现实下，太和医院颇具前瞻性、预示性和引领性的实践越发显得弥足珍贵。

大型三甲医院如何实践“大健康”，且看太和医院树立的样板。

十堰市太和医院通过建立全生命周期健康服务产业链，向“大健康”迈进。

构建健康服务产业链

大型医院最大的资源和优势在治疗疾病上，但在罗杰看来，这极大地束缚了医院发展的眼光。早在2014年接受《中国医院院长》采访时，罗杰就指出，医院往往只看到疾病治疗，而忽视了患者生病前的预防和健康管理，更忽视了疾病之后的康复及养生和养老。

在这样的理念下，太和医院加快了全生命周期健康服务产业链的布局。

2014年12月，十堰市首家母婴照护会所——太和母婴照护会所开业。依托太和医院雄厚的医疗资源，会所为新生儿和产妇提供妇产、儿科、中医、康复、心理、营养保健、美容美体等服务。

同月，由十堰市茅箭区政府与太和医院合力打造的太和·和众养老会所开业。和众养老会所总面积8823平方米，共有101个房间，192张床位，设有门诊急诊、便民药房、输液大厅和康复治疗室。管理上，引入台湾健安健身知名养老护理机构联合运营管理，为老人提供高水准的医护照料。

2015年5月，十堰市首家康复专科医院——太和医院东院区（康复院区）开业。太和医院康复院区设有门诊、临床医疗、临床康复、康复技术和医技科室等30多个，承接综合医院疾病稳定期的下沉患者，同时与各种延续性的医疗机构以及社区卫生服务中心形成密切的分工合作。

在罗杰看来，如今医疗服务的理念已经发生变化，医疗机构对健康的认识也要进行改变。“为什么太和医院康复院区大受欢迎，因为大家现在意识到疾病治疗后还有很多后续问题要解决，健康管理要有持续性。”

除了构建相对独立的康复、养老等机构，太和医院在内部科室设置上也处处体现“全生命周期”和大健康的理念。

2016年，太和医院全新的预防保健中心成立，作为全生命周期健康服务链的重要组成部分，该中心提供儿童保健、临床医学、儿童护理、公共卫生与预防等服务。

针对健康人群和各种心理问题，如心境不良、抑郁症、失眠症、焦虑症、强迫症等，太和医院设立心理卫生中心。中心采用世界先进的心理检查和诊断工具，对“心理健康”和“心理素质”两个方面进行全面测量与评估。

此外，医院还设置女性健康科学中心，开展孕妇体重管理及营养运动指导、更年期女性激素与营养补充安全定量诊疗、优生及遗传咨询及诊疗、月经病诊疗管理、慢性腹痛长期管理及诊疗等服务。

需要指出的是，太和医院推出各类健康服务机构和中心并非为了“赶时髦”，而是建立在真实的现实需求上。如启动医养融合之初，医院做了调查，发现老人特别需要精神安慰和健康保障，70%以上的老人有慢性病，50%以上有两种慢性病。因此，有医疗背景和能力的养老机构一经推出，便备受信赖和欢迎。

70%0%以上的老人有慢性病，50%以上有两种慢性病。因此，有医疗背景和能力的养老机构一经推出，便备受信赖和欢迎。

健康融入诊疗环节

2016年召开的全国卫生与健康大会提出，“为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务”，这坚定了太和医院发展“大健康”的信念和信心。大会结束后，医院顺应新形势，成立健康管理部，负责医院健康管理和健康促进工作的组织、策划、协调、指导、督导、培训、考核等工作。

太和医院健康管理部主任方孝梅表示，医院在重视医疗业务发展的同时，始终把健康促进及教育工作视为推动医院快速发展的引擎，目前已构建起完整的健康促进管理、制度、培训、评估工作体系。

在管理架构上，医院成立了健康促进工作领导小组，院长任组长，设立医院健康管理部，成员涵盖各行政科室，网络覆盖各临床科室。同时成立临床健康促进工作小组，科室主任和护士长为主要责任人。

制度建设层面，医院先后出台《健康教育管理办法》《健康促进工作职责分工》《临床健康教育制度》《临床健康教育实施规范》《健康教育与健康促进网络人员职责考核标准》《健康教育工作奖惩办法》等十余项管理制度。

大医院医护人员通常缺乏健康管理的意识和知识。为此，太和医院建立了院、处、科三级培训体系。一级培训主要对全院中层以上干部进行健康促进理论知识培训，重在提高认识，营造全院齐抓共管的氛围；二级培训主要是由医务处、护理部组织对医生及护士进行培训，重在健康促进技能的掌握；三级培训是科室内部对患者及家属进行的培训，重在方法掌握和行为习惯养成。

为了使医护人员更有积极性，医院将临床科室健康教育工作纳入医院绩效分配考核，控烟、科普、健康教育活动等由健康管理部负责分别实行月、季度、半年、年考核及兑现。

具体到服务患者层面，太和医院将健康促进贯穿院前、院中、院后全流程，院中服务主要是在门诊、住院、出院各环节，通过健康知识传播和健康行为干预，提升患者健康意识和自我保健能力。

“门诊是开展健康教育及健康促进干预的最佳场所，患者集中，咨询方便，专家对患者的健康干预效率高。”方孝梅介绍，门诊主要工作方式有“一病两方”、患者俱乐部、义诊咨询及专病门诊。

“一病两方”是指患者就诊时医生同时开具药物处方和健康教育处方。健康教育处方由医院编印，每年编印的处方达上百种。

医院成立了十几个极具特色的患者俱乐部，如“肝胆相照”（肝病中心）、“馨粉家园”（乳腺外科）、“造口之家”（肛肠外科）、“棒棒糖”（糖尿病）、“风湿之家”（风湿病）等，定期组织开展各种疾病专题交流、医患联谊活动。每逢节假日、卫生日、疾病日等节点，医院都会开展健康教育义诊咨询，类似活动每年达100余场次。

此外，医院开设92个以疾病危险因素评估和行为干预为核心的专病健康咨询门诊，涵盖糖尿病护理、高血压、高血脂、肥胖、营养、心理、健康管理、孕期保健、乳腺保健、造口护理、戒烟等门诊。方孝梅告诉《中国医院院长》，专病门诊由医院各临床专业根据本专业常见病开设，由科室资深医护人员坐诊，细化后的专病门诊，使健康咨询更加精准。2017年专病门诊量达到13万人次。

太和医院健康管理贯穿门诊、住院、院外各环节

门诊：

包括“一病两方”、患者俱乐部、义诊咨询及专病门诊。

“一病两方”是指患者就诊时医生同时开具药物处方和健康教育处方。

专病门诊为医院开设的92个以疾病危险因素评估和行为干预为核心的专病健康咨询门诊。

住院：

患者入院当天，主管护师、管床医师会对其进行健康评估。

住院期间可享受“五师查房”：除医师、护师常规查房外，组织心理咨询师、药师、营养师查房。

各临床科室定期为住院患者开展疾病专题健康讲座。

神经内科等17个病区编排各种康复操，组织患者进行康复操演练。

心内科等科室建设有病区健康步道。

部分科室开展健康小广播活动，进行健康提醒和知识普及。

各科室成立护理健康教育质量控制小组，将慢性病患者健康教育评估纳入日常检查工作。

院外：

成立专职院后随访中心——问道随访中心。每天对10余种慢病患者进行电话随访。

每年随访出院患者8万人次以上。

搭建院内院外大平台

针对住院患者相对稳定、停留时间较长的特点，太和医院推出了更为系统和个体化的健康教育和健康促进实施方案。

患者入院当天，主管护师、管床医师会对其进行健康评估。住院期间则可享受“五师查房”：除医师、护师常规查房外，根据患者具体情况，组织心理咨询师、药师、营养师查房，综合制定合理的个性化健康教育干预计划和方案。

住院患者相对集中，是开展健康宣教的好时机。目前，各临床科室已做到年年有计划，月月有主题，周周有活动。这是由于疾病专题健康讲座针对性强，患者参与度高，传播效果极佳。

此外，内分泌科、神经内科、慢病康复科中心、心肺康复中心、神经外科、老年病区等17个病区根据患者康复需要，编排了各种康复操，医护人员或志愿者定时组织患者进行康复操演练。心内科、神经内科、心肺康复等科室建设有病区健康步道，根据患者6分钟健步行走后的心功能监测，开出适应个体的有氧运动处方。

健康管理，护理大有可为。护理部将健康教育纳入特色护理服务之中，有的科室开展健康小广播活动，针对病区患者疾病特点，分早中晚对患者进行健康提醒和知识普及；有的科室在患者就餐前发放擦手白毛巾，让患者养成餐前洗手的好习惯。各科室还成立了立护理健康教育质量控制小组，将慢性病患者健康教育评估纳入日常检查工作。

院后随访是健康教育不可或缺的一部分，主要为行为培养，为此，医院专门成立了专职的院后随访中心——问道随访中心。该中心有6名专职人员，每天负责对系统筛查出的糖尿病、冠心病、肿瘤等10余种慢病患者进行电话随访，了解患者病情恢复情况，指导用药、康复、运动、心理等。

据了解，太和医院每年随访出院患者8万人次以上。除关注康复情况外，随访中心的一项重要职能是解答患者疑问、健康知识的持续传播和健康行为的培养。

太和医院健康管理和宣教并未局限在医院内部，其辐射范围远比想象得要广、要远。

太和医院面向社会搭建了立体化全覆盖健康促进传播平台，将健康知识和健康理念通过不同途径、不同载体进行全面渗透。多年来，医院持续加大在健康教育工作中的投入，投资200余万元建设了三个互动式健康教育科普基地，建立了以《知音－生活与健康》月刊、《太和人报》、太和武当养生网、太和官方微信公众号等传播平台，全方位、多渠道开展健康教育。

2008年，太和医院成立了星星急救科普小分队，这支由30多名医护人员组成的专业急救知识科普队伍，自成立以来开展了一系列以关爱生命、拯救生命为主题的急救科普健康宣传活动，2011年获得“感动十堰团体”。10年来，共计培训15万人次。

2013年，太和医院成立十堰市第一支由医院组建的健康宣讲团，宣讲团由108名副高及以上专家组成。宣讲团深入学校、机关、企业、社区，根据对象具体情况和要求确定讲座主题，提供定单式免费进行健康讲座服务。2015－2017年，太和健康宣讲团在社区、单位、学校等邀请之下，无偿向社会提供了136场、144场、142场健康讲座。2018年“三八”妇女节一周内，医院妇科专家深入学校、单位开展妇女专题健康讲座42场。

十堰市太和医院在门诊、住院、出院等各环节进行健康知识传播和健康行为干预。

慢病管理成效初显

对慢病进行有效防控是推进“大健康”战略的必选项。多年来，太和医院持续发力糖尿病、脑卒中等慢性疾病管理，形成了特色鲜明的管理体系。

太和医院的一大特点是大力借助学科力量推进健康管理。

医院在很早就组建了十堰地区规模最大，最早开展集糖尿病临床诊疗、预防、科研、教学为一体的糖尿病中心，开展“门诊－住院－居家三位一体”的糖尿病信息化管理模式。门诊通过建立糖尿病患者电子健康档案，注重糖尿病的早诊早治；住院通过太和优护宣教平台、H5健康教育处方、血糖信息化管理系统等手段，规范糖尿病的管理过程；居家通过爱生患者随访平台、微信交流群、公众号等方式，实现对患者病情的动态了解和实时指导。

管理模式的落地有赖于管理队伍的建设。太和医院组建了糖尿病三级管理团队：一级团队是糖尿病健康管理的核心力量，由管床医生、管床护士组成；二级管理团队为糖尿病健康管理拓展团队，主要由门诊糖尿病专科医生、专科护士组成，负责为一级管理团队提供技术指导和咨询，完善糖尿病患者健康档案，同时开展社区糖尿病高危人群筛查；三级管理团队为糖尿病多学科管理团队，由糖尿病医疗专家、护理专家牵头，营养师、康复理疗师、心理咨询师、血糖信息化平台工程师共同组成，完成重症糖尿病及并发症患者的管理。

太和医院还将内分泌科、中医科、营养科、妇产中心、心理卫生中心、神经外科、普外科7个诊室集中到相同楼层同一诊区，成立国家标准化代谢性疾病管理中心。该中心打通线上线下就诊平台，集疾病诊疗、快速检测、数据分析和患者宣教于一体，为糖尿病、肥胖、骨质疏松等代谢疾病患者提供一站式服务。

医院集中院内优势资源组建由糖尿病专科医生、专科护士、足病治疗师主导，相关科室协作的糖尿病足MDT管理团队，对“糖尿病足”患者进行高、中、低、危足分层管理。

为保证糖尿病患者血糖同质化管理，医院引进血糖信息化管理系统，由糖尿病中心牵头，搭建院内糖尿病患者血糖管理预警监测平台。目前，该平台已覆盖太和医院所有临床科室，对住院期间的异常血糖由糖尿病管理小组进行干预，实现了院内血糖管理的同质化。

在脑血管病防治方面，太和医院同样做了大量工作。作为国家脑卒中筛查与防治基地，相关科室组织人员完成脑卒中筛查3万余例，为基层医疗机构进行免费颈动脉超声筛查工作，共完成颈动脉彩超4000例。医院还与十堰市急救中心签订急性脑血管病救治绿色通道协议，打造1小时溶栓圈，让真正需要救治的患者得到本地最好的治疗。

2017年太和医院荣获国家高级卒中中心单位，鄂西北地区仅此一家。

创新工作永无止境

健康管理部成立后开展了一系列富有成效的工作，其中一项是创新性地开展家庭保健服务项目。

十堰市太和医院将与加拿大健康管理中心在数字化健康管理模式创新等方面开展合作。

如方孝梅所言，很多慢性疾病是由不良生活方式引起的，高血压、糖尿病、脑卒中等无不如此。太和医院试图通过循证的方式，探索其中的关系和规律，因此，医院针对社会精英人群推出了家庭保健服务项目。

为什么针对精英人群，方孝梅解释，社会精英在经济上没有压力，个人综合素质较高，依从性比较强。由于是针对一个家庭5口人（父母＋年轻夫妻＋孩子）的保健方案，加入以后，医院首先会对家庭成员进行全身状况评估，建立电子健康档案。除血压、血糖、血脂等常规项目外，主要是采取“私人定制”方式，开展个性化健康体检。针对老年人，除作好常规性及个性化健康体检外，还专门编制了影响老年人健康的风险度评估量表，对老人运动量及日常饮食行为等进行生活方式干预。

针对年轻夫妻，除做好常规项目个性化体检外，更多注重其情绪管理。年轻夫妻可能因为工作压力大等因素出现情绪不稳定、抑郁等情况，医院心理卫生中心可为其提供心理方面的指导。年轻人生活方式、膳食、身体状况等会影响到孩子，因此会得到密切关注。如孕期肥胖可能对胎儿造成影响，孩子出生后，医院会特别关注孩子的营养状况。

家庭保健服务项目2017年刚刚起步，还是一项探索性的工作，因此只在一定范围内试点，目前共签约22户家庭，为100余人提供健康监测系列服务。通过探索，医院可以了解到客户的新需求，为今后更好地开展工作奠定基础。

“他们是我们种下的种子，通过我们的工作，可以让他们影响身边更多人。”方孝梅说，全民健康素养的提高不可能一蹴而就，要有人引领。

今年以来，针对健康管理，太和医院还开展了“院企合作”模式，由医院和企业合作建立健康教育示范点，对职工进行定期的健康教育，对其体检报告进行数据分析，然后给予具体的指导。通过“院企合作”以点带面的形式，提升企业员工健康素养，为实现健康中国播撒“火种”，以实现星星之火可以燎原之势。

近期医院又通过“院校合作”模式，在广大（中小学、大学）学生人群中进行健康管理理念的传播，期望既能为青少年传播健康理念，又能达到为医院培养“未来客户”“忠诚客户”的双重效果。

随着健康管理工作不断深入，太和医院影响力越来越大，与健康管理相关的合作越来越多。

2016年11月，太和医院与中国医院协会疾病与健康管理专业委员会签订共建协议，共同把该院建设成“全民健康管理示范医院”。在该项目推动下，医院举办了四期健康管理师和疾病管理师培训，累计培养300多个健康管理师。

2017年12月，太和医院与加拿大健康管理中心签约，双方将在医院健康管理中心系统解决方案及数字化健康管理模式创新、移动健康管理模型构建与健康服务包定制方面进行深入合作。

方孝梅透露，下一步医院将引进国外成熟的经验，建立一套完善的健康管理体系和标准化的健康管理基地，同时，积极争取政府和社会力量支持，营造全社会支持和参与健康管理的良好氛围。