超微经皮肾镜与输尿管软镜治疗直径2～3 cm高CT值肾结石疗效对比

王亚园 许长宝 褚校涵 苗福启 金彦斌 张忠义

郑州大学第二附属医院（郑州450014）

输尿管软镜（retrograde intrarenal surgery，RIRS）联合钬激光碎石是直径＜2 cm肾结石的一线治疗方法［1］，随着输尿管软镜及其辅助设备的不断发展，文献荟萃显示由经验丰富的泌尿外科医师一期行RIRS处理直径2～3 cm的肾脏结石得到了满意治疗效果［2，9］。但随着结石CT值增加，输尿管软镜碎石效率逐渐降低，并发症增多。近年来超微通道经皮肾镜（super⁃mini pertucaneous nephrolithotomy，SMP）得到研发并作为RIRS的补充治疗方式，其工作通道可容纳大功率钬激光和气压弹道等碎石工具，特别是对于高CT值肾结石碎石效率较高，因其外径仅为7F，出血等并发症发生率较低［3］。本文旨在探讨在CT值＞1 200 HU直径约2～3 cm肾结石治疗中，输尿管软镜与超微通道经皮肾镜的疗效对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集2016年12月至2017年12月于我院就诊的的CT值＞1 200 Hu直径约2～3 cm的肾结石患者的临床资料，纳入标准：（1）年龄在18～70岁之间，男女均可；（2）经CT检查确定肾结石直径为2～3 cm，测量平均CT值＞1 200 Hu；（3）患者无重大精神障碍可明白研究过程。排除标准：（1）合并解剖畸形；（2）合并手术禁忌证；（3）合并泌尿系其他疾病。

1.2 分组 选取2016年12月至2017年12月就诊至我院行手术治疗的直径2～3 cm肾结石患者80例，采用随机数码表将其分为分为A组和B组。其中A组为输尿管软镜组（RIRS）40例，男21例，女19例，年龄23～67岁，平均（47.15±11.34）岁。B组为超微通道经皮肾镜组SMP，40例，男23例，女17例，年龄20～70岁，平均（48.05±10.13）岁，见表1。术前对所有患者采用16排非增强螺旋CT机）（东芝Aquilion）进行扫描，不应用造影剂，扫描间距为5 mm，CT值的测定由同一影像科医师完成，首先测定结石的中心点的CT值，后测量以该点为原点直径5 mm的圆上均匀分布三个点CT值，取平均值，测量三个层面结石平均CT值均＞ 1 200 Hu［4］。

1.3 检查指标 术前常规行血、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、中段尿培养等检验与泌尿系CT及静脉肾盂造影（IVP）检查明确结石位置及大小、结石CT值、肾积水情况。术前存在尿路感染者使用敏感抗生素治疗至尿常规、尿培养转阴。术前泌尿系梗阻合并感染者，给予预留D⁃J管或肾穿刺造瘘解除梗阻，体温控制后2周后手术。

表1 SMP组与软镜组的一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical datas between SMP and RIRS groups

1.4 治疗方法 A组患者取截石位，麻醉满意后采用F8/9.8输尿管硬镜观察、扩张输尿管，留置镍钛超滑导丝，顺镍钛超滑导丝置入F12/14软镜外鞘，顺外鞘直视下置入输尿管软镜，采用人工注水方法保持手术视野，观察并寻及结石后置入钬激光光纤，设置功率（0.6～1.2）J×（16～20）Hz进行碎石，将结石击碎至＜3 mm，术后留置F5或F7D⁃J管。B组患者取截石位，全麻满意后，输尿管镜下逆行留置F6输尿管导管。改俯卧位，B超引导下穿刺目标肾盏，置入安全导丝，使用筋膜扩张器逐步将通道扩张至F10⁃F12，置入合适的“卜”形鞘，依次连接标本收集器及负压引流器，至入超细肾镜，置入大功率钬激光光纤，设置功率（2.0～2.5）J×（16～25）Hz进行碎石，同时结石碎屑经“卜”形鞘，吸引至标本收集器，结石取净后留置尿管，未留置D⁃J管及肾造瘘管。

1.5 术后观察指标 术后2 h血常规（白细胞计数）、肾功能、感染标记物（降钙素原 PCT），并观察术后生命体征。出现以下任意两项认为出现全身炎症反应综合征（SIRS）［5］：（1）体温＞ 38 ℃或＜36 ℃；（2）脉搏＞ 90次/min；（3）呼吸＞ 20/min；（4）WBC＞12×109/L或WBC＜3×109/L；术后住院时间（d）、术后近期及远期结石清除率SF（以术后1周和3个月复查B超检查等结果进行判定）。其中手术时间指从输尿管硬镜进入至成功留置尿管的时间。

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关临床指标 A组住院时间、手术时间高于B组，近期的结石清除率（Stone Free SF）低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组远期结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 感染指标情况 B组术后发热和相关感染指标发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

由于泌尿系结石的密度和晶体结构不同，当X线穿过结石时就会得到不同的CT值，而CT值多与结石的硬度相关，王进峰等［6］的研究显示结石的平均CT值与硬度呈直线相关关系。目前临床应用的是碎石器为：超声碎石、气压弹道碎石和钬激光碎石，据陈永良等［7］研究显示超声碎石和气压弹道碎石难以粉碎CT值＞1 200 Hu的泌尿系结石，而钬激光可在结石表面瞬间产生巨大能量从而其温度迅速上升产生热分解作用使结石粉碎，证实了钬激光可粉碎CT值＞1 200 Hu的质地坚硬结石。然而ITO等［8］的一项219例患者的单中心临床研究证高CT值结石需更大的钬激光能量和较长的时间，故可应用钬激光粉碎CT较高的泌尿系结石，但需根据结石大小和结石CT值升高能量碎石以提高碎石效率，缩短手术时间。

表2 SMP组与软镜组手术时间及术后效果比较Tab.2 Comparison of surgical time and postoperative effects between SMP and RIRS ±s

表2 SMP组与软镜组手术时间及术后效果比较Tab.2 Comparison of surgical time and postoperative effects between SMP and RIRS ±s

组别SMP组软镜组χ2/t值P值例数40 40近期结石清除率［例（%）］38（95）30（75）6.29 0.01远期结石清除率［例（%）］39（97.5）37（92.5）1.05 0.31术后住院时间（d）3.60±0.90 5.08±1.33-5.82＜0.01手术时间（min）88.08±10.19 98.70±8.32-4.42＜0.01

表3 SMP组和软镜组术后发热及相关感染指标发生率比较Tab.3 Comparison of postoperative fever and related infection rates in SMP and RIRS 例（%）

输尿管软镜术在上尿路结石的诊治中具有安全、微创、痛苦小等特点，已成为＜2 cm肾脏结石的一线治疗方式［1，11］，是泌尿系结石治疗中不可或缺的常规技术。近年来随着输尿管软镜及其辅助设备的不断发展，对于经验丰富的泌尿外科医师来说处理2～3 cm的肾脏结石效果满意［9］，但输尿管软镜的工作通道直径较小、镜体昂贵易损伤、大功率钬激光在输尿管软镜弯曲时易折断［10］，输尿管软镜所容纳的200 μm钬激光粉碎低CT值的结石效果尚可，但在粉碎CT值＞1 200 Hu的结石时效率较低碎石困难，导致结石粉末化程度低、术后排石率降低、手术时间延长、术后并发症发生率升高［7］。超微通道经皮肾镜外径为7F，工作通道为3.3F，可使用200～365 μm的钬激光光纤，在手术过程中可使用2.5 W 25 Hz大功率碎石，SMP术中结石碎屑可在负压吸引器的吸引下经工作鞘快速排出至碎石收集瓶，减少了取石网篮和取石钳的使用，缩短了手术时间，此外还可利用取石网篮、取石钳、吸引鞘吸引等工具使2～3 mm的结石碎屑快速从工作鞘排除体外，提高了即时清石率，其碎石效率明显高于输尿管软镜［3］。

本研究结果显示，SMP碎石时间为（88.08±10.19）min，RIRS手术时间为（98.70 ± 8.32）min，手术时间显著低于输尿管软镜，降低了患者的麻醉时间和心脑血管意外的风险［12-13］；SMP组近期的结石清除率（Stone Free SF）和术后2 h降钙素原＞ 0.1 μg/L、降钙素原＞ 0.5 μg/L、白细胞计数＞ 10×109/L、体温＞38.5℃、全身炎症反应综合征发生率（SIRS）低于RIRS组。虽然输尿管软镜仅能将结石粉碎，不能达到“无石”状态，但经过体外物理振动排石等治疗后两组间的远期结石清除率（SF）并无差异，此外，SMP具有“无管化”的优点，不必留置肾造瘘管和D⁃J管，减少了患者术后的不适症状，术后恢复快［14］，其术后住院日远低于RIRS。这说明SMP在直径2～3 cm的高CT值肾结石的诊治中安全性及有效性优于RIRS。但本研究也有样本量较少、仅为单中心研究的不足，期待开展进一步研究。

综上所述，输尿管软镜治疗直径2～3 cm肾结石的安全性及有效性正逐步得到广大学者的认可［15］，近年来不断有文献发表，表明输尿管软镜在肾脏大结石的治疗中发挥的作用越来越大，但输尿管软镜工作通道对于钬激光光纤的限制影响了其在CT值＞1 200 Hu肾结石治疗中的应用。与传统PCNL相比，SMP外径更细，可容纳大功率钬激光，可提高高CT值肾结石的碎石效率和清石率，降低了并发症及手术风险。输尿管软镜在直径2～3 cm低CT值肾结石的治疗中效果肯定，但SMP在CT值＞1 200 Hu肾结石中的安全性及有效性高于输尿管软镜。