小梁切开联合周边虹膜切除术治疗色素性青光眼

李木 徐玲娟 周雄武

华中科技大学同济医学院附属同济医院（武汉430030）

色素播散综合征为晶状体悬韧带和（或）晶状体的前表面与虹膜后表面色素上皮层之间相互接触摩擦，虹膜色素上皮内色素颗粒脱失，最终随房水循环沉积于小梁网导致。当色素颗粒沉积到一定程度引起房水外流受阻，眼压增高，引起青光眼性视神经病变时，色素播散综合征将转变为色素性青光眼［1⁃3］。针对色素播散机制，最广为接受的为反向瞳孔阻滞理论［4-5］。

针对色素性青光眼的治疗有：缩瞳，周边虹膜切除术，小梁切除术等。但缩瞳和周边虹膜切除术仅减轻虹膜后凹程度，对已损伤的小梁网无效，无法降低眼压［6］；而小梁切除术则存在滤过道瘢痕化、球结膜下纤维组织增生等并发症［7］。

相较于以上方法，小梁切开术能够直接作用于色素性青光眼患者的病变部位——小梁网，解除房水外流阻力；同时手术损伤周边组织范围小，无滤过泡瘢痕形成。本文对接受小梁切开联合周边虹膜切除术的色素性青光眼病例行回顾性研究，以期为色素性青光眼手术治疗提供新思路。

1 对象与方法

1.1 对象 接受小梁切开联合周边虹膜切除术色素性青光眼患者8人15眼。入院时均诊断明确：（1）色素播散综合征体征：角膜后垂直形色素性颗粒沉积，中周部虹膜向后凹陷，虹膜前表面及晶体前表面色素颗粒沉附着，小梁网均一性色素颗粒沉着［1-2］；（2）眼内压＞21 mmHg；（3）青光眼性视神经损伤和与之对应的青光眼性视野缺损。考虑到在黄种人中，很少见中周部虹膜透照缺损［6］，故中周部虹膜透照缺损暂不纳入入组标准。

排除标准：（1）具有眼部（除外色素性青光眼）或全身疾病史；（2）既往眼部手术史；（3）具有可能影响视野的神经系统疾病史。

其中女性0人0眼，男性8人15眼。平均（39.8±6.5）岁，平均轴长（24.33±0.46）mm，平均中央角膜厚度（531±15）μm，平均屈光度（-2.36±1.39）D。平均眼压（26.63± 3.61）mmHg，平均杯盘比0.73±0.12。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉+2%盐酸利多卡因球结膜下注射麻醉后，鼻侧或颞侧角巩缘剪开球结膜做以穹窿部为基底的球结膜瓣，行巩膜表面止血。小梁切开过程详见图1。小梁切开后缝合巩膜瓣及球结膜瓣，并于12点方向角巩缘切开2 mm，经切口夹取周边虹膜部分剪除，必要时10⁃0尼龙线缝合角膜缘切口。术眼典必殊眼膏涂眼后包盖。

表1 术前术后眼压及前房结构对比Tab.1 Comparison of IOP and anterior chamber before and after surgery ±s

表1 术前术后眼压及前房结构对比Tab.1 Comparison of IOP and anterior chamber before and after surgery ±s

注：†显著性差异（P＜0.05）由广义估计方程得出。结果均为术后（3 d、1周及1个月）与术前相比得出

IOP（mmHg）AOD500（mm）TISA500（mm2）IC（mm）术前26.63±3.61 1.317±0.393 0.498±0.199-0.034±0.016术后3 d 17.58±3.93†0.782±0.200†0.296±0.087†0.008±0.002†术后1周18.39± 2.88†0.798± 0.233†0.303± 0.098†0.010± 0.011†术后1个月17.63±1.99†0.807±0.227†0.307±0.100†0.010±0.012†

图1 小梁切开过程Fig.1 Process to cut the trabecular meshwork

1.2.2 观察指标 眼压（IOP）、房角开放距离500（AOD500）、小梁网虹膜间面积500（TISA500）、虹膜曲率（IC）IOP：手术前后使用非接触眼压计（NI⁃DEK RT⁃2100）测量。

前段 OCT（Visante OCT；Carl Zeiss Meditec，Inc。）于手术前后采集眼前段图像，并行AOD500，TISA500和IC 测量（图2）［8⁃11］。

1.2.3 统计学方法 SPSS 19.0行数据分析。考虑到该研究纳入具有一定相关性的同一受试者双眼，因此使用广义估计方程（GEEs）行手术前后数据比较［11，12］。所有统计学结果均为双侧检验且P＜0.05为显著性水平。

2 结果

2.1 手术前后眼压及前房结构变化 色素性青光眼患者8人，15眼行小梁切开联合周边虹膜切除术，术后所有患者均停用降眼压药物治疗。较术前，患者术后（3 d，1周，1个月）眼压明显下降，伴虹膜后凹明显减轻（表1和图3）。

2.2 并发症 受试眼均有不同程度前房回血，患者术后3 d最佳矫正视力较术前降低（0.53±0.40vs.0.34± 0.29，P＝0.003，GEEs），随着前房积血吸收，最佳矫正视力可于术后1个月恢复（0.53±0.40vs.0.48± 0.36，P＝0.108，GEEs）。同时前房回血也是小梁成功切开的标志。

图2 房角开放距离500（AOD500），小梁网虹膜间面积500（TISA500），虹膜曲率（IC）测量方法Fig.2 The measurements of AOD500，TISA500 and IC

图3 手术前后虹膜形态变化对比Fig.3 Comparison of iris morphology before and after surgery

3 讨论

针对色素性青光眼患者虹膜色素脱失，关键在于平复虹膜，解除虹膜色素上皮层与晶状体悬韧带之间的接触摩擦［3］。周边虹膜切除术可通过解除反向瞳孔阻滞，消除前后房压力差，平复虹膜，避免更多色素脱失。本研究显示，对于色素性青光眼患者，在接受周边虹膜切除（加小梁切开）术后，患者AOD500，TISA500，虹膜曲率均较术前明显改变，虹膜由后凹转为平坦状态。说明周边虹膜切除术可以消除前后房压力差，使得虹膜由向后凹陷的形态趋于平复。以上变化均可使虹膜和晶体悬韧带距离拉开，减少二者相互摩擦导致的色素脱失。

当色素播散综合征合并青光眼性损害时，病情进一步发展成为色素性青光眼。色素性青光眼患者眼压升高导致的青光眼性损害，不单纯是色素性堵塞小梁网引起。大量吞噬色素颗粒导致的小梁细胞的损伤和死亡这一继发性变化在色素性青光眼的发生中也至关重要，可以导致小梁功能的丧失，眼压升高［6］。此时，即使周边虹膜切除术解除虹膜后凹，仍有可能无法控制患者眼压。小梁网的继发性损伤改变是色素性青光眼发病过程中的重要转折点。因此单一的解除虹膜色素脱失这一因素而不考虑滤过道引流作用的下降将无法完全恢复房水生成和排出的动态平衡，不能控制色素性青光眼患者眼压。而色素性青光眼患者房水外流途径损伤靶点位于小梁网，因此小梁切开术成为治疗选择。本研究中色素性青光眼患者在周边虹膜切除术基础上加行小梁切开术后，患者眼压显著下降。证实该手术能及时控制色素性青光眼患者的高眼压。

虽然小梁切除术也可以通过新建滤过通道，降低眼压，但是其术后患者存在滤过道瘢痕化、球结膜下纤维组织增生等较为严重的并发症。抗代谢药物使用可以一定程度缓解以上并发症，但是也可能带来新的问题，如前房形成迟缓，滤过泡渗漏等；除此之外，小梁切除术术后低眼压也相对常见［7］。而小梁切开术是一种疏通自身房水外流通路手术，房水引流途径接近于生理状况，相比于需要人工制作房水外流通路的小梁切除术，具有手术破坏正常组织结构范围小，无滤过泡瘢痕形成、术后护理方便，术后浅前房、低眼压、眼内感染发生概率低等优势，同时因为色素性青光眼损伤靶点位于小梁网，因此小梁切开术更具靶向性。而采用鼻侧或颞侧行小梁切开术，保留了之后眼压控制不佳需再行小梁切除术的可能性。

综上所述，周边虹膜切除术可以防止色素的进一步脱失，阻止疾病进一步发展。而对小梁网已受损患者，单纯周边虹膜切除术对于眼压控制效果欠佳，而小梁切开术可以疏通房水流出通道，快速解除房水外流阻力，控制眼压，延缓继发性青光眼病程。但该术式主要缺点为Schlemm's管不易定位，对手术设备和手术者的操作技术有较高的要求，学习曲线较长，限制了小梁切开术在色素性青光眼治疗中的应用。因此在以后的临床研究中，笔者希望能改进手术方式，降低手术操作难度，使得该治疗方案得到更广泛的应用。