以社区为中心的1 213例鼻内镜术后随访观察

周晶 任霞斌 阎萍 蒋勇峰 张丹 陆巍

鼻内镜手术为鼻-鼻窦炎的治疗提供了积极的手段，并且已经取得较为满意的临床疗效。然而，鼻-鼻窦炎的手术治疗只是整个治疗过程的一半，术后随访处理是治疗过程的另一半。术后鼻腔黏膜水肿、分泌物及干血痂等易致窦口狭窄，黏液-纤毛清除功能障碍易致病变复发。术后定期随访并在鼻内镜下清除鼻腔、鼻窦内纤维渗出物、血痂和增生的囊泡或肉芽，保持鼻腔、鼻窦的通气引流，促进上皮化是非常重要的[1]。因此，加强基层医院鼻内镜手术的水平，以社区为单位进行术后随访是鼻内镜手术的发展趋势。我院有长期的社区群众基础，并且鼻内镜手术水平已获得周围社区患者的认可。因此我科一直依据社区地理优势，对鼻内镜手术患者进行门诊规律随访[2-3]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009～2015年在我科接受鼻内镜手术的慢性鼻-鼻窦炎患者1 336例(2 158侧)，其中男性727例、女性609例；年龄6～79岁，平均37.3岁；病程1周～38年，平均8.79年。均有不同程度的鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等症状，CT及鼻内镜检查具有明显病变。62例有前期手术史，最多5次。1 213例(1 992侧)完成术后随访和相应治疗，随访率为90.79%，123例失访或随访时间<1年。随访时间12～54个月，平均14.8个月。

计入本组分析的资料最终为1 213例(1 992侧)。依据病史、影像学和鼻内镜检查进行分类：慢性鼻窦炎423例(769侧)，包括全组鼻窦炎219例(438侧)、筛上颌窦炎78例(121侧)、单纯蝶窦炎42例(73侧)、额筛窦及上颌窦炎84例(137侧)；慢性鼻窦炎伴鼻息肉790例(1 223侧)，包括全组鼻窦炎伴鼻息肉136例(229侧)、上颌窦炎伴后鼻孔息肉103例(162侧)、筛上颌窦炎伴鼻息肉204例(357侧)、额筛窦及上颌窦炎伴鼻息肉347例(475侧)。术前检查包括鼻内镜检查、鼻阻力测定、变态反应学评价。所有患者行鼻窦高分辨率CT扫描。

1.2 手术方法 常规气管插管全身麻醉、静脉复合麻醉。仰卧抬头30°。肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，棉片填塞于嗅裂、中鼻道、总鼻道。手术均在鼻内镜下完成。术中尽量切除病变组织及黏膜，对有保留潜力的黏膜尽量予以保留，术中配合电动吸引器完成手术。术后填塞物包括止血海绵和藻酸钙[4]。

1 213例(1 992侧)病变手术方式包括：筛窦、上颌窦开放术+鼻息肉摘除术891侧，筛窦、上颌窦开放术1 897侧，全组鼻窦开放术438侧，全组鼻窦开放术+鼻息肉摘除术229侧，筛窦、蝶窦开放术+鼻息肉摘除术369侧，中鼻道上颌窦开窗术1 548侧，筛窦、蝶窦开放术379侧，蝶窦开放术73侧，上颌窦下鼻道开窗术43侧。

1.3 术后处理 术后均予以补液+抗生素治疗。术后48 h抽出鼻腔填塞物，对痂皮及分泌物较多的鼻腔可适当进行清理。布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，2次/d，术后5～7 d出院。嘱患者鼻腔冲洗技巧，坚持每日1～2次鼻腔清洗。1个月内每周1次来门诊清理鼻腔；1个月后2～3周复诊1次；3个月后每月随访1次；6个月～1年每隔1个半月复诊1次。鼻内镜术后随访处理以局部麻醉下进行为主，部分病情严重者在镇痛麻醉下进行。根据术腔状况决定下次随访间隔时间。随访以硬性鼻内镜检查为主，记录症状缓解情况和鼻腔黏膜上皮化状况，以及鼻腔、鼻窦粘连闭锁状况及感染等。主要处理中鼻甲或下鼻甲增生，鼻腔、鼻窦引流不畅，术后黏膜水肿、增生引起术腔引流不充分等情况。术后可以进行综合治疗，包括：清理术腔、鼻腔痂皮；每日鼻腔冲洗，应用抗生素、激素及黏液促排剂，对鼻息肉复发患者应用免疫调节剂等[5-7]。

1.4 疗效判定标准 参照2015年美国 《AAO-HNS临床实践指南：成人鼻窦炎》观察患者鼻腔恢复情况[8]。术后7～14 d鼻腔内有较多血痂；15～20 d鼻腔内有较多结痂、分泌物及新生肉芽；1个月术腔分泌物及结痂均脱落，有少量肉芽或水肿样息肉增生；3个月后鼻腔、鼻窦大部分上皮化[9]。

1.5 统计学处理 本文数据采用Stata统计软件进行分析。数据间比较采用两两比较χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区内、外随访数据的统计学分析 我院毗邻6个社区(梅陇社区、长桥社区、凌云社区、虹梅社区、康健社区、华泾社区)，我科作为耳鼻咽喉科特殊专科与周边社区医院长期进行联动治疗，患者以周围社区居民为主，其余为慕名而来我科进行治疗。因此，患者的依从性较好，每位患者入院时均建立病历档案，详细记载病情、手术及术后随访信息。每位患者当次随访时均预约下次随访时间，就诊前有专门护士电话通知，以保证患者复诊率[10-11]。术前，术后1、3、6个月，1年统计社区内随访人数分别为895例、872例、869例、841例、837例，社区外为441例、397例、308例、265例、203例(图1)。

图1. 社区内、外随访人数比较 社区内、外的组间比较，χ2=4.54，P<0.05，差异有统计学意义

从图1中可以看出，在我科就诊的慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉患者中，社区内的占大多数，且社区内患者的依从性更好，随访态度积极，规律性强。

2.2 社区内、外患者症状评分 对所有患者进行不同时期各症状的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，并记录数值。观察指标包括鼻塞、流黏脓涕、嗅觉减退、面部胀痛4项，记录每项自评分后计算平均值，然后计算社区内、外所有患者平均值(表1)。

社区内患者随访VAS明显低于社区外患者，由此可见随访规律、依从性好的患者术后疗效优于随访不规律、依从性差者。

表1 社区内、外患者症状VAS(分，

注：社区内、外组间症状比较，差异均有统计学意义(P<0.05)

2.3 典型病例术后随访鼻内镜检查 图2显示典型病例在我科从术前到随访1年的鼻腔变化。随着规律的术后随访，鼻腔上皮化越来越完全，鼻腔窦口引流通畅。

图2. 典型病侧手术前后鼻内镜下照片，A～E分别为术前，术后1、3、6个月以及1年

2.4 术后鼻腔粘连发生情况 术后发生鼻腔粘连403例(763侧)：中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连465侧，其中438侧在随访中分离成功；下鼻甲与鼻中隔粘连277侧，均在随访中分离成功；中鼻甲与鼻中隔、下鼻甲前端与鼻腔外侧壁(下鼻道外侧)粘连各48侧，有45侧分离成功。

2.5 修正手术 接受修正手术123例，其中中鼻甲部分切除术103例，下鼻甲部分切除术20例，鼻中隔矫正术3例。

3 讨论

据相关统计，国外慢性鼻-鼻窦炎的发病率为4%～12%，我国的发病率为10%左右[12]。随着环境恶化的影响，鼻窦炎的发病率越来越高[13]。鼻窦炎给患者造成的伤害不仅是鼻塞和流涕，随着病情进展，它会引起很多并发症，常见的有鼻息肉、睡眠呼吸暂停低通气综合征、反复发作的中耳炎、下呼吸道感染和不明原因的慢性咳嗽等[14]。鼻内镜的发展为慢性鼻-鼻窦炎的治疗提供了一种全新、有效的方法。然而，手术仅仅是整体治疗方案的第1步[15]，术后逐渐转归直至完成上皮化约3个月的漫长过程，术后的术腔处理非常重要。术后重视后续治疗，坚持随访，坚持规范化综合治疗，才能取得更好的疗效。鼻内镜手术后黏膜的良性转归一般需要11～14周，术后3个月是随访的关键阶段。鼻内镜手术围手术期常规局部使用糖皮质激素喷鼻，用药3～6个月以上，使患者顺利度过“息肉复发危险期”，并定期在鼻内镜下清理囊性水泡及水肿性肉芽[9]。术后2周为术腔清洁阶段，即清洁鼻腔，取出术腔干痂及分泌物，通畅引流；3～12周，即术腔黏膜转归竞争阶段，通过鼻内镜下换药，积极消除术腔内的增生组织，分离鼻腔粘连黏膜，清除囊泡、息肉，保持开放鼻窦的引流通畅，黏膜再生及上皮化逐渐扩展，病变范围缩小，最终完全上皮化[16]。此阶段处理不当，病理性生长会不断扩大，并阻碍上皮化的扩展，形成迁延性炎症，导致粘连，术腔和窦口缩窄及闭塞，从而大大影响手术疗效，乃至症状比术前更加明显[17]。

术后随访中鼻内镜检查必不可少，可以清楚显示鼻腔及窦口鼻道复合体的状况，显示病变复发情况，并可直接进行简单的手术操作。有文献[12]报道，有些患者术后2～4周内可出现局部黏膜变应性水肿并有囊泡样改变，极似息肉形成，3个月后可恢复到自然黏膜形态；而另有一些患者虽然术后1个月内鼻腔黏膜恢复得非常光滑，但远期仍见息肉形成。

为了达到良好的术后随访效果，患者的依从性非常重要。依从性是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，以及遵循医嘱的行为活动。良好的患者用药依从性是合理用药的一个重要标准，也是影响术后疗效的重要因素。随访可将息肉的复发消灭在萌芽状态，建立围手术期综合治疗及长期随访机制具有重要意义。影响患者依从性的因素包括医师的宣教、患者对疾病的了解程度、患者的素质以及其居住的客观环境等[18]。

本研究结果显示，6个社区内的患者人数占大多数，在1个月内的随访中，社区外患者下降比例稍多于社区内，但下降不是很明显。随着时间的延长，社区外患者的随访率明显低于社区内患者。可见社区外患者随访的流失明显多于社区内患者。

从随访症状VAS可以看出，社区内的患者术后VAS明显优于社区外患者，可见规律并坚持随访的患者术后疗效明显优于未规律随访的患者。

本院位于上海市徐汇区南部，周边辐射6个社区，分别是梅陇社区、长桥社区、凌云社区、虹梅社区、康健社区、华泾社区，来本院就诊并手术的患者大多来源于这6个社区。患者就医方便，复诊便捷。预约的复诊机制保证了复诊的可行性，对提高手术疗效有可靠的保证。我院对周围社区有定期的医疗知识宣传，我科就鼻内镜手术在这6个社区多次进行术后随访知识宣教。周围社区的患者相对于其他患者有更好的依从性，因此会遵从医师对鼻内镜术后的随访，鼻内镜术后疗效更好。

我科依据长期的地理及社区优势，建立严格的术后随访制度，在嘱患者要及时遵医嘱复诊的同时，规律、定期、及时清理术后鼻腔，并做好系统的复查记录，为提高鼻内镜手术疗效提供了客观的临床依据。希望为以社区为中心加强基层医院鼻内镜手术技术培训这一设想提供事实依据[11, 19]。