不同亚型缺血性脑卒中患者颈动脉内-中膜厚度及斑块特点分析

刘志，李改，李冰，刘洋

（1.吉林市中心医院神经内科，吉林 吉林 132011；2.吉林医药学院附属医院超声科，吉林 吉林 132013；3.北华大学基础医学院机能实验部，吉林 吉林 132021；4.北华大学基础医学院病理生理学教研室，吉林 吉林 132021）

颈动脉硬化影响颅内供血，形成血栓后容易造成缺血性脑卒中［1］，颈动脉超声是评估颈动脉硬化的无侵入性检查方法。脑卒中患者颈动脉超声评估血管中经常参考颈动脉内-中膜厚度 （carotid intima-media thickness，CIMT） 、有无颈动脉斑块形成和斑块特点3项指标。本研究分析2011年至2015年489例缺血性脑卒中患者颈动脉超声资料，探讨各亚型脑卒中患者CIMT及斑块特点。

1 材料与方法

1.1 研究对象与分组

选取2011年3月至2015年9月吉林市中心医院及吉林医药学院附属医院缺血性脑卒中发作入院489例患者为研究组，男288例，女201例，年龄38～82岁，平均 （62.1±20.5） 岁。高血压病250例 （51.1%） ，糖尿病88例 （17.99%） 。总胆固醇 （4.2±1.5） g/L。纳入标准： （1） 出现中风临床症状； （2） CT检查无脑出血； （3） 均接受头部MRI DWI序列扫描，明确脑梗死诊断。使用超声检查两侧颈动脉 （颈总动脉、颈动脉球部及颈内动脉） 。同期随机选取上述2所医院其他疾病就诊的患者500例作为对照组 （泌尿科231例，眼科90例，风湿科50例，消化内科49例，其他80例） ，男311例，女189例；年龄38～80岁，平均 （60.8±19.5）岁；高血压病176例 （35.2%） ，糖尿病60例 （12%） ；总胆固醇 （3.8±1.7） g/L。排除既往脑卒中及冠状动脉粥样硬化性心脏病史；2组年龄、性别、病史、总胆固醇比较无统计学差异 （均P ＞ 0.05） 。

研究组根据TOAST （trial of ORG 10172 in acute stroke treatment） 分型方法［2］，由2名以上神经内科医师综合影像学检查结果与临床症状进行独立评估并分型。入组患者均为发病24 h内的急性期缺血性脑卒中患者，发病24 h内接受影像及超声血管评估。分组标准：大动脉粥样硬化型脑梗死 （atherothrombotic infarction，AI） 组，患者有同侧颈内动脉狭窄＞30%，或对侧颈内或颈外动脉狭窄＞50%；或者主动脉弓处斑块＞4 mm；腔隙性脑梗死 （lacuna infarction，LI） 组，头部MRI检查梗死灶＜15 mm并伴有临床症状；心源性脑梗死 （cardioembolic infarction，CI） 组，符合2018美国心脏协会中风分会标准［1］，3周内有过三尖瓣狭窄病史或心肌缺血病史；左心房壁有赘生物、室壁瘤、心房纤颤；心内膜炎或心脏肿瘤；满足以上1项及以上患者；除外同时有多重危险因素 （既有大动脉粥样硬化又有房颤） 者。其中AI组204 例，LI组230例，CI组55 例。

1.2 超声检查

采用GE Logiq7型彩色超声仪，线阵与凸阵探头联合应用。患者仰卧位，从颈根部向上连续扫查双侧颈总动脉、颈动脉球部及颈内动脉的横断面和纵断面，观察CIMT是否增厚 （数据采用两侧颈动脉测量值的平均值） 、有无动脉粥样硬化斑块形成及斑块部位及是否侵入内-中膜。观察多普勒血流频谱，取样框置于管腔中央，声束与血管平行，声束线与血流方向夹角 ≤60°，测量各条血管血流速度、阻力指数或搏动指数［3］。 颈动脉粥样硬化判定标准：（1） 内-中膜厚度 （intima-media thickness，IMT） 无增厚 （IMT ＜ 1.0 mm） ，增厚 （1.0 mm ≤ IMT ＜1.5 mm） ；（2） 斑块表面的纤维帽至血管外膜前缘的垂直距离≥1.5 mm判定为斑块形成。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计学软件处理数据，计量资料检验采用方差分析，计数资料检验采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组CIMT以及各部位IMT增厚的发生率比较

结果显示，研究组颈总动脉、颈动脉球部及颈内动脉IMT增厚发生率均显著高于对照组 （χ2分别为8.48、17.12、19.3，P 分别为0.03、0.01、0.01） ，见表1。AI组、LI组、CI组CIMT分别为 （0.95±0.15） 、 （0.93±0.15）、（0.87±0.10） mm，显著高于对照组［ （0.71±0.10） mm］，差异均有统计学意义 （均P ＜ 0.05） 。

2.2 研究组各亚型患者不同部位斑块发生率比较

结果显示，研究组颈动脉斑块总发生率为97.1%。AI组和LI组颈动脉斑块发生率显著高于CI组 （χ2分别为20.19、8.43；P 分别为 ＜ 0.001、0.007） ；颈总动脉、 颈动脉球部以及颈内动脉斑块发生率LI组（χ2分别为18.3 、22.13、18.78；P 分别为0.006、 ＜ 0.001、0.008） 和AI组（χ2分 别 为43.25、27.21、32.65；均P ＜0.001） 均显著高于CI组，见表2。

表1 2组颈总动脉、颈动脉球部及颈内动脉IMT发生率比较［n （%） ］Tab.1 Comparison of the incidence rates of intima-media thickness thickening of the test and control groups［n （%） ］

2.3 研究组各亚型患者颈动脉斑块超声特征比较

结果显示，各亚型患者单发斑块发生率比较无统计学差异 （χ2=2.50，P = 0.07） 。AI组和LI组多发斑块发生率显著高于CI组 （χ2值分别为8.54、7.84；均P ＜ 0.001） ，而AI组与LI组比较未见统计学差异 （χ2=3.47，P = 0.10） 。易损斑块发生率AI组LI组显著高于CI组 （χ2值分别为6.80、6.21；P 分别为0.03、0.04） ，而AI组与LI组之间未见统计学差异（χ2=4.32，P =0.09） 。见表3。

3 讨论

脑卒中致残率高，缺血性脑卒中超过80%，极大影响患者正常生活［3］。临床上AI为缺血性脑卒中最常见的病理类型，缺血性脑卒中的亚型决定了临床治疗方案及预后［4］。动脉粥样硬化是大动脉内层经过长期进展的慢性、退化性炎症性疾病过程［5］，主要发生在直径＞4 mm的大动脉和中动脉。IMT增厚是动脉粥样硬化的早期表现。本研究结果显示，研究组CIMT显著高于对照组，同时研究组各亚型患者IMT增厚的发生率也显著高于对照组 （均P ＜ 0.05） ，提示动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中的病理基础，这与以往研究［6］结果一致 。

表2 研究组各亚型患者不同部位斑块发生率比较［n （%） ］Tab.2 Comparison of incidence rates of carotid artery plaques according to patient subtype in the test group［n （%） ］

表3 研究组各亚型患者颈动脉斑块超声特征比较［n （%） ］Tab.3 Comparison of carotid artery plaque morphology according to patient subtype in the test group［n （%） ］

本研究结果显示LI组和AI组颈动脉斑块发生率均在50%左右，各部位斑块发生率无统计学差异（P ＞ 0.05） ；在斑块特征上，AI组与LI组均存在多发斑块及不规则斑块 （P ＞ 0.05） 。LI型起病症状较轻，通常与短暂性缺血发作 （transient ischemic attack，TIA） 一同定义为轻型卒中，以往研究［7］均提示轻型卒中在急性缺血性脑卒中占有巨大的比例。本研究结果显示LI型患者中约半数存在大血管病变，预示着较高的短期复发风险及进展风险。BOULON 等［8-9］研究结果均显示轻型卒中具有较高的复发率及进展率，与本研究结果一致，提示LI与AI患者在发病早期应高度重视，LI患者选择性溶栓治疗可能会降低复发及进展风险，但需要进一步研究确定。本研究结果显示，3种亚型患者IMT无统计学差异，而动脉硬化斑块特点上看，AI、LI患者均以多发及不规则斑块为主，与CI患者比较有统计学差异 （P ＜ 0.05） ，因此可以作为AI/LI与CI鉴别诊断的参考条件。

综上所述，动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中的病理基础，AI与LI患者发病早期应高度关注。颈动脉超声检查作为无创性方法有助于高风险LI患者早期诊断、AI/LI与CI鉴别诊断。由于研究方法存在局限性，纳入观察的患者每次发病机制可能不同，有待于今后进一步分析。