维生素D水平与脑卒中后抑郁的相关性分析

郑妮娜

作者单位：浙江省台州市第一人民医院药剂科（台州 318020）

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常见和严重的并发症之一，发生率约29%～39%[1]。维生素D是一种能够调节中枢5-羟色胺（5-HT）合成的神经类固醇激素，人类中枢神经系统遍布维生素D受体和1α-羟化激活酶，表明其在神经生理活动占据重要的地位[2]。研究证实健康人群和患者低水平维生素D与抑郁存在明显相关性[3]，Han等[4]的研究也认为脑卒中发病后24h内维生素D的水平与PSD呈正相关，对1个月内PSD的发生有预测作用，但有学者指出Han入组的患者未进行季节分组，无法区分季节对维生素D的影响[5]，因此两者的实际关系尚不明确。本研究评价维生素D与PSD的相关性，报道如下。

1 临床资料

选择2015年3月—2016年10月在我院就诊的急性缺血性脑卒中后患者134例，其中PSD组43例，非PSD组91例，选择同期健康人群50名为正常对照组，三组年龄、性别、体质指数（BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。PSD 组和非 PSD 组纳入标准：（1）年龄 40～75 周岁，性别不限；（2）经临床症状体征、影像学资料确诊急性缺血性脑卒中[6]，病程1个月；（3）脑卒中发病后24h内采集血样，采用酶联免疫法检测血清25-羟基维生素D（25（OH）D）；（4）HAMD量表评分＞7分为PSD诊断标准[7]。排除标准：（1）伴随脑出血、短暂性脑缺血发作和颅内动脉瘤破裂的疾病；（2）既往存在中枢神经系统疾病，如痴呆、帕金森病、脑炎和良恶性肿瘤；（3）合并冠心病、心力衰竭等心血管系统疾病；（4）既往合并抑郁、躁狂、精神分裂症等精神系统病史；（5）合并意识障碍、失语症或听力下降等症状；（6）合并骨质疏松症等疾病需要服用维生素D、钙片的疾病。所有研究对象均了解研究内容并自愿签署知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准。

2 方法

2.1 研究方法 （1）人口学及病情资料：包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、既往史和烟酒嗜好、文化程度、病变区域、发病时间和发病季节。（2）脑卒中严重程度：神经功能缺损程度评价采用美国国立卫生研究院卒中量表（national Institute of health stroke scale，NIHSS）[6]。采用 Barthel指数和改良 Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）进行患者日常生活活动的功能状态测量[6]。（3）认知功能：简易精神状态量表（mini-Mental state examination，MMSE）[8]，包括记忆、注意和计算，回忆和语言五项共30道题。每题1 分，27～30 分正常，少于 27 分认知功能有障碍。（4）抑郁症状评价：采用中文版17项汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）[7]，从抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难初段失眠、睡眠不深中段失眠、早醒末段睡眠、工作和兴趣、思想和言语阻滞、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体质量减轻、自知力等17个方面进行评分，每项采用0～4分的5级评分法，总分超过7分为存在抑郁症状。（5）维生素D水平检测：脑卒中发病后24h内采集血样，采用酶联免疫法检测试剂盒（DIAsource公司生产）检测血清25-羟基维生素D（25（OH）D）水平。

2.2 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t分析；不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验；危险因素筛选采用Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 各组一般情况比较 PSD组和非PSD组文化程度、婚姻状况、病灶部位和既往病史等资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；PSD组冬春发病比例、HAMD、NIHSS、mRS 高于非 PSD 组（P＜0.05），而夏秋发病比例、Barthel指数、MMSE和维生素D水平低于非 PSD 组（P＜0.05），见表 1。

3.2 PSD危险因素筛选 以PSD为因变量，将表1中存在组间差异的发病季节、NIHSS、Barthel指数、mRS、MMSE和维生素D水平引入Logistic回归方程，结果表明秋冬季节发病、NIHSS、Barthel指数、mRS、MMSE和维生素D水平均为PSD的危险因素（P＜0.05），见表 2。

4 讨论

作为一种神经类固醇激素，维生素D在抑郁的发病中占有重要的地位，维生素D受体和1α-羟化激活酶在扣带回、海马、黑质等部位广泛分布，维生素D缺乏还可能导致中枢形态学改变和去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的合成减少，同时最新的证据发现维生素D可以通过抗炎而发挥神经保护作用[9]。急性缺血性脑卒中诱发中枢和外周神经系统炎症应答，表现为小神经胶质细胞渗透性迅速增加和前炎症因子水平的上升，均对抑郁的发病起着重要的作用[10]。临床研究还发现维生素D水平与炎症标记物呈负相关，可以通过免疫系统的作用调节抑郁与炎症反应的关系，因此维生素D在PSD的发生发展过程中发挥重要作用[11]。Meta分析[12]发现，低维生素D水平与抑郁水平相关，是抑郁易感性的生物学基础。同时，Robinson等[13]也发现妊娠期间维生素D水平偏低是产后抑郁症（postpartum depression symptoms，PDS）的高危因素。Shaffer等[14]进行的一项前瞻性随机对照临床研究[15]也发现，维生素D的补充有利于预防PSD，但也有部分研究[15]认为，补充维生素D并不能缓解抑郁症状，因此维生素D与PSD的相关性一直处于争议阶段。

Han等[4]首次评价了脑卒中患者发病24h维生素D水平和1个月内PSD的相关性，结果认为维生素D是PSD重要的生物标记物。本研究中脑卒中发病后24h维生素D水平明显低于正常人群，而PSD患者维生素D水平更低于非PSD患者（P＜0.05），与Han等[4]的研究基本一致，其他处于争议状态的因素（如性别、年龄、病灶部位和基础疾病等）未发现有阳性结果。Han的研究发表后随即有学者指出，其未排除冠心病、心力衰竭等与抑郁明显相关的基础疾病，同时未对患者的发病季节进行限制，结果可信度受到一定影响[5]。皮肤经日光照射是人类维生素D体内合成的主要来源，因此充足的日晒对预防维生素D的缺乏有重要意义，而日晒强度受季节影响非常明显。有研究认为，日照强度达到临界值（18mJ/cm2）以上机体才能够自主合成维生素D，纬度偏高的地区（40°以上）冬春季节日光的照射能量很难达到[16]，同时冬春季节北方地区气候寒冷，人类的户外活动时间明显缩短，是维生素D缺乏的高发季节[17]。本研究表明，冬春季节发病是PSD的高危因素，但也有研究[18]指出，由于现代人饮食结构的改变，维生素D可以通过饮食提供，日光照射对25（OH）D影响有限，季节对PSD的影响难以用维生素D水平波动解释。

本研究不足之处：（1）本研究排除失语症患者，可能会低估PSD发病率；（2）参考既往研究，对PSD的诊断时点设定为1个月，但随着研究时间的推移PSD发生率会逐渐上升[19]；（3）受我国各地日光、饮食水平的差异，不同地区的人群维生素D基础水平可能不一致，而本中心只能纳入周围城市的患者，无法对南北各地的维生素D水平进行横向比较，数据代表性较差；（4）为减少患者病情的差异，研究只入选了缺血性脑卒中患者，对于出血性脑卒中PSD的情况是否适用尚不明确。

表1 三组研究对象人口学及病情资料比较[例（%）]

表2 PSD危险因素的Logistic回归分析