518例恶性皮肤肿瘤及癌前病变的回顾性分析

刘子莲 张 倩 吴雯婷 张春雷 马 川

(北京大学第三医院皮肤科，北京 100191)

皮肤是人体最大的器官，恶性皮肤肿瘤是人体最常见的恶性肿瘤[1]。国内外恶性皮肤肿瘤及癌前病变的发生率在逐年提高[2-4]。本文对北京大学第三医院皮肤科确诊的相关病例进行了回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入了2013～2016年间因皮肤肿物就诊于北京大学第三医院皮肤科，经活检和病理检查确诊为恶性皮肤实体肿瘤以及癌前病变的病例，共543例。排除资料有缺失，或病理结果有疑问的病例25例，最终共518例患者进入回顾性分析。

1.2 方法

收集518例患者的一般资料如年龄、性别、发病年龄、发病部位及肿瘤数量等。参照《中国临床皮肤病学》第3版[5]以及《皮肤病理学与临床的联系》[6]的分类标准对病理进行分型。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。采用非参数Kruskal-Wallis检验年龄差异。采用χ2检验比较不同性别、不同部位的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2013～2016年间北京大学第三医院在皮肤科门诊确诊恶性皮肤实体肿瘤及癌前病变病例共518例，占该时期皮肤科门诊总量的0.058%、病理活检例数的4.6%。

2.2 病理分型

518例患者中，恶性黑色素瘤(melanoma， MM)者共13例(2.5%)，非黑素瘤性皮肤肿瘤(non-melanoma skin cancer， NMSC)共343例(66.2%)，癌前病变共162例(31.3%)。进一步对NMSC进行分型，其中基底细胞癌(basal cell carcinoma， BCC)206例、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)73例(其中，侵袭性SCC 18例，原位SCC 55例)、角化棘皮瘤(karatoacanthoma， KA)47例、帕哲病(paget’s disease)6例、其他罕见恶性肿瘤及转移癌共11例[隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans， DFSP)4例，恶性外周神经鞘瘤1例，神经内分泌来源恶性肿瘤1例，高分化脂肪肉瘤1例，皮肤转移癌4例]。癌前病变中日光性角化(actinic keratosis， AK)81例，皮角71例、鲍温样丘疹病10例，详见表1。

表1 恶性皮肤肿瘤及癌前病变的病理分型Tab.1 Histopathology constitution of skin cancer and precancerous skin lesions cases

MM:melanoma;NMSC:non-melanoma skin cancer.

2.3 门诊就诊构成比

2013～2016年本院皮肤科恶性实体肿瘤及癌前病变的门诊就诊构成比为0.058%，其中，BCC、侵袭性SCC以及原位SCC门诊就诊比逐年升高。常见NMSC亚型的就诊情况如图1所示，其中BCC就诊比从0.13‰升至0.38‰，增长最为明显。

2.4 性别构成

本研究中男性患者共225例(43.4%)。男性MM患者5例(38.5%)，NMSC中男性患者154例(44.9%)，癌前病变中男性患者66例(40.7%)。 SCC中男女比例最为接近，为0.92∶1，其中侵袭性SCC中男性患者比例较高(66.7%)，原位SCC中女性患者比例较高(58.2%)，DFSP患者均为女性。各亚型男性占比详见表2。

2.5 发病年龄

518例患者的中位数年龄为70岁(14～96)。不同肿瘤类型的中位数年龄差异有统计学意义(P<0.05)。其中SCC和AK患者中位数年龄超过70岁。各病理分型的年龄分布详见表2。将所有病例分为3个年龄段进行分析，≤34岁31例，35至59岁96例，≥60岁者391例。BCC、SCC和AK的发病人数占比均是随年龄的增加而增加。4例DFSP患者中3例发生于28岁以下的年轻女性。各病理分型的年龄分布详见表2。

图1 2013-2016年各型皮肤肿瘤门诊就诊构成比Fig.1 Constituent ratio of common types of cases in out-patients during 2013 to 2016

2.6 发病部位及肿瘤数量

518例患者中，肿瘤发生在头面部的共354例(68.3%)，发生在肢端22例(4.2%)，发生在躯干及外阴93例(18.0%)，发生在四肢45例(8.7%)，另有4例同时累及头面部及躯干。其中BCC、侵袭性SCC、KA及AK以头面部为主，分别占各自发病人数的79.6%、61.1%、76.6%和95.1%，较其他部位高，差异有统计学意义(P<0.05)。原位SCC则好发于躯干(34.5%)。4例DFSP中3例发生在躯干，1例发生在颈后部。159例头面部BCC中发生在鼻部者有71例(44.7%)。多发病例(患者肿瘤数目≥2个)一共有6例，均为BCC，其中2例仅累及头面部，4例同时累及头面部及躯干。不同类型肿瘤的好发部位占比情况详见表2。

表2 常见恶性皮肤肿瘤以及癌前病变的性别、年龄、部位分布Tab.2 The comparison of gender， age and lesion location of common Skin cancer and precancerous skin lesion cases

3 讨论

NMSC是人类最常见的恶性肿瘤，其中BCC和SCC占所有NMSC的99%，BCC患病人数是SCC的3到5倍[7]。本研究回顾性分析了北医三院皮肤科最近4年间的518例相关病例，其中356例为恶性实体肿瘤，以NMSC为主，男女比例0.81∶1，以60岁以上的老年人为主。518例相关病例中，病理分型中占比前3位的依次是：BCC、SCC和AK。BCC和AK中男性患者占比相对略小；SCC中男女比例接近，但其中侵袭性SCC中男性患者比例稍高，而原位SCC则女性患者略多，这与国内外文献[8-9]基本相似。

本研究BCC发病部位以头面部为主(79.6%)，其中鼻部患者数目显著高于其他区域(额、颊、下颌等)。可能的原因主要是，一方面，紫外线暴露可导致p53等基因突变，对BCC发病有一定作用[7]，而头面部是紫外线暴露最显著的部位。另一方面，BCC表皮基底层、汗腺以及皮脂腺Fas水平表达较低，而Fas/FasL与肿瘤细胞凋亡密切相关[10]。解释了BCC好发于光暴露显著的头面部，且更易发生于皮脂腺丰富的鼻部的这一现象。有文献[11]指出男性、四肢躯干部位、第一次诊断BCC时年龄较小等是多发性BCC潜在的高风险因素。文献[9，11]报道多发性BCC较多发性SCC更多见。本研究仅6例多发病例，全部为BCC，其中男性5例，女性1例，有4例同时累及头面部和躯干。符合文献中多发性BCC的特点描述。因此尤其在已经发现BCC的较年轻患者中还需警惕不要遗漏多发性病例的存在。

本研究中侵袭性SCC好发于头面部，原位SCC则好发于躯干四肢。长期紫外线暴露是SCC发生发展的关键因素，所以光暴露部位SCC的发生率更高[12]。本研究中发生于头面部SCC的患者超过半数，尤以侵袭性SCC为著，而原位SCC发生于躯干四肢等非曝光部位居多。说明侵袭性SCC与紫外线暴露的关系相对明确，而原位SCC的发生和紫外线暴露相关性较弱，文献[13-14]显示只有3%～5%的原位SCC会进展为侵袭性SCC，这可能与炎性反应、缺氧及血管生成相关通路有关[15-16]。所以，明确原位SCC的病因以及如何进展为侵袭性SCC，是将来一个可能的研究方向。

除了日光中紫外线，头面部皮肤亦是汽车尾气和PM2.5等环境污染物最易接触的部位，而汽车尾气中的多环芳烃化合物和PM2.5也有致癌的作用[17-18]。近5年来，由于环境恶化的加剧，多环芳烃化合物和PM2.5显著增高，是否与恶性皮肤实体肿瘤(如BCC和SCC)持续增多或高发于头面部的特征具有显著相关性，还需要进一步数据搜集和统计学分析。但是，提醒广大临床医师，对于皮肤恶性实体肿瘤的发生，除了日光中的紫外线，环境中其他有害因素也不能忽视。

本研究的局限性首先在于本研究纳入的样本为4年中来本院就诊的患者，由于对自身美观度和社会层面的考虑，女性更倾向于医院就诊，存在一定的选择偏倚。第二，由于部分恶性皮肤实体肿瘤发病率本身较低，其好发部位可能存在偏倚。例如MM和DFSP，13例MM中发生于肢端的居多，4例DFSP中以发生于躯干部位的年轻女性居多。故不在本文中详细讨论这类恶性肿瘤的相关情况，待收集更多数据后做进一步分析。

总之，恶性皮肤实体肿瘤尤其是NMSC近年来持续快速的增多已成为值得重点关注的全球性健康问题。而其患病机制及致病因素并不唯一，临床上应避免遗漏非曝光部位的不典型皮损，警惕多发性NMSC的可能性。未来可继续收集职业暴露、环境因素等方面相关资料探讨上述因素在NMSC发生、发展中的作用。