外周血单核细胞绝对计数对慢性淋巴细胞白血病预后判断的价值

马小雯 董春霞 陈剑芳 王梅芳 张睿娟 张建华 杨林花

(山西医科大学第二医院血液科， 太原 030001)

慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia， CLL)是一种以CD5+CD19+B淋巴细胞增多为主的恶性增生性疾病。CLL在西方国家多见，占白血病的30%，发病率4.5/10万人，因人种差异性，在亚洲国家相对少见[1]。CLL疾病异质性较大，2/3的患者进展缓慢或患病多年后才需治疗，生存期可长达十余年，但另1/3患者经确诊后需尽快治疗，且可出现耐药或疾病复发，生存期仅2～3年[2]。CLL目前用于判断预后的指标包括临床分期(Rai和Binet分期)[3]、免疫球蛋白重链可变区(variable region of the immunoglobulin heavy chain, IgVH)突变状态、CD38、ZAP70、细胞遗传学等，这些判断指标相对简单易行，但随着新型小分子药物的不断研发和应用，CLL的预后系统也在不断改进，一些新型预后指标如微小残留病变(minimal residual disease，MRD)、胸苷激酶1(thymidine kinase 1，TK1)、β2-微球蛋白、T细胞亚群及分子突变[4]为代表的新型预后指标日益受到重视。

近年的研究[5]显示，肿瘤微环境在CLL疾病进展中起到重要作用，单核/巨噬细胞(monocyte/macrophage)作为肿瘤微环境的组成部分，可以通过细胞间相互作用、分泌细胞因子、抑制机体抗肿瘤免疫反应等在CLL中发挥促疾病进展、促耐药等作用[6]。因此，研究单核/巨噬细胞与CLL的关系，可为探索CLL新的预后指标提供理论依据。因此，本文回顾性分析了山西医科大学第二医院收治入院的54例CLL患者的临床表现、实验室特征和预后，进行CLL临床特征分析及预后因素分析，并进一步探讨外周血单核细胞绝对计数(absolute monocyte count， AMC)与CLL预后的关系，可能为CLL的预后风险分层提供更多有价值信息，为进一步明确其发生发展机制、明确治疗方向提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2002年1月至2017年12月期间山西医科大学第二医院收治的CLL患者共54例，其中男性36例，女性18例，男女比例为 2∶1，中位年龄64岁，诊断及住院诊治标准参照中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2015年版)[7]，54例患者疾病分期情况：A期8例，B期25例，C期21例。所纳入的54例患者中，淋巴结肿大者34例(63.0%)，脾脏肿大者19例(35.2%)，发热7例(13.0%)，消瘦2例(3.7%)，贫血13例(24.1%)，鼻衄1例(1.9%)，因发现白细胞升高就诊者15例(27.8%)，皮疹2例(3.7%)。

收集所有患者初诊时的血常规，白细胞计数(white blood count，WBC)为(7.8～281.0)×109/L，96.3%的患者WBC>10×109/L，淋巴细胞计数为(5.71～249)×109/L，血红蛋白(hemoglobin，Hb)为(34～160)g/L，血小板(platelet， PLT)为(3.5～348)×109/L，其中小于100×109/L者14例占26.0%，AMC为0.64(0.02～4.66)×109/L。

收集所有患者的乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，其中有11例(20.4%)伴有LDH浓度高于正常(≥109～245 mg/dl)；共41例(75.9%)伴有β2-MG浓度升高(≥0.97～2.64 mg/dl)。

36例患者行免疫学分型，其中ZAP70及CD38检测阳性数分别为10例(27.7%)和13例(36.1%)。23例患者应用荧光原位杂交技术 (fluorescence in situ hybridization，FISH)检测和/或分子生物学检测，8例检出异常，其中P53基因缺失3例，12号染色体三体2例，复杂核型1例，13q14缺失5例，11q22缺失4例。有9 例患者检测IgVH基因，其中 3例检测出基因突变。

1.2 治疗

54例患者中，有40例行诱导化学药物治疗(以下简称化疗)，其中 6 例(16.2%)完全缓解，17例(45.9%)部分缓解，6例未化疗，予以抗感染、成分血输注等对症支持治疗，所有患者在接受2～4疗程的化疗后进行疗效评价。

1.3 随访

随访日期截至2017年12月，总生存期(overall survival， OS)的定义为CLL确诊至观察时间结束或任何原因引起死亡的时间；无进展生存期(progression free survival， PFS)定义为开始治疗至疾病发生进展或死亡的时间。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 软件进行处理，采用受试者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲线判断AMC的截点值，采用χ2检验、Fisher 确切概率法检验比较组间差异。采用 Kaplan-Meier 法计算生存率、绘制生存曲线、风险曲线，生存率的比较采用Log-rank 检验。采用 Cox 风险比例模型进行多因素分析， 探讨影响 CLL 的预后因素。

2 结果

2.1 54例患者生存特点

54例患者生存曲线(图1)及PFS曲线(图2)。54例患者随访至 2017 年 11月 31 日，中位随访时间45.5(6～187)个月。可随访到的存活者37例，失访3例，死亡14例。

图1 54例CLL患者生存曲线Fig.1 OS curve of 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；OS：overall survival.

图2 54例CLL患者PFS曲线Fig.2 PFS curve of 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；PFS：progression free survival.

2.2 ROC曲线判断AMC的截点值

54例患者初诊时AMC中位数为0.64(0.02～4.66)×109/L，以疾病进展作为终点得到ROC曲线见图3，AMC的截点值为0.67×109/L，曲线的最佳灵敏度为0.710，特异度为0.783，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.771(95%CI: 0.644～0.899)。

图3 AMC的ROC曲线Fig.3 ROC curve of AMC

AMC:absolute monocyte count;ROC:receiver operating characteristics.

2.3 AMC对总生存期及无进期展生存期的影响

根据初诊时AMC值，以0.67×109/L为界限，分为低AMC组和高AMC组，低AMC组与高AMC组之间总生存期差异无统计学意义(P=0.170)(图4)，中位生存时间分别为108(78～138)和87(55～119)个月；但低AMC组的患者无进展生存期优于高AMC组(P<0.05)，中位无进展生存期分别为72(59～84)和24(18～29)个月(图5)。

图4 高AMC组与低AMC组的生存曲线Fig.4 OS curve of high AMC group and low AMC group

AMC:absolute monocyte count;OS：overall survival.

图5 高AMC组与低AMC组的PFS曲线Fig.5 PFS curve of high AMC group and low AMC group

AMC:absolute monocyte count；PFS：progression free survival.

2.4 影响总生存期及无进展生存期的因素

将 54例患者根据年龄、性别、疾病分期、LDH浓度、β2-微球蛋白水平、初诊时AMC、B症状、是否行化疗进行单因素分析，结果表明影响总生存期的单因素为疾病分期(P=0.016)，影响无进展生存期的单因素为疾病分期(P=0.013)、AMC升高(P=0.003)。将上述单因素运用 Cox回归进行拟合，详见表1，结果表明疾病分期对总生存期有影响(P<0.05)，表明疾病分期靠近C期则死亡风险增加。AMC值升高及疾病分期对无进展生存期有影响，AMC>0.67×109/L或分期接近C期，则CLL疾病进展风险增加。

3 讨论

CLL是一种以成熟的B淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏、淋巴结及其他器官聚集为特征的恶性疾病，主要见于老年人，发病率及病死率随年龄而递增，中位发病年龄为 67～72 岁，且男性发病率约为女性的1.7倍[1]。虽然亚洲发病率低于西方，近年来由于诊疗技术的发展及居民的体检健康意识，年轻患者及疾病早期患者的数量不断增加。本组研究结果显示男女比例为 2∶1，中位年龄为 64岁，与国内文献[8]报道相接近。

表1 54例CLL患者OS及PFS的单因素及多因素分析Tab.1 Univariate and multivariate analysis of OS and PFS in 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；OS：overall survival;PFS:progression free survival;HR:hazard ratio;LDH:lactate dehydrogenase；β2-MG：β2-microglobulin；AMC:absolute monocyte count.

CLL临床表现具有一定的特异性，常见的临床表现主要为淋巴细胞异常升高所致的浸润症状，如淋巴结、肝脏、脾脏等，此外还有其他结外器官如皮肤、心包等，较少见的症状如中枢神经浸润等也有报道，发生率约为4%[9]，其余症状如乏力、消瘦、盗汗、发热等症状不具有典型性。本组病例中淋巴结肿大、脾脏肿大比例与国内文献[10]报道接近。当CLL 患者出现淋巴结进行性增大、消瘦、无其他感染证据的发热、乳酸脱氢酶升高等症状时应警惕Richter 综合征(Richter syndrome， RS)可能，大约1%～11%的CLL发生RS[11]，以疾病进展快、化疗反应差、短期死亡风险高为特点。本组病例中有3例患者后进展为RS，经病理确诊均向弥漫大B细胞淋巴瘤转化，2例予以氟达拉滨+环磷酰胺方案化疗后疾病仍进展，随访均死亡，另1例失访。

基于肿瘤相关单核细胞(tumor associated monocytes， TAMs)对CLL的作用，一些研究者推测由于外周血循环中的单核细胞数量与淋巴结、骨髓、脾脏中的巨噬细胞数量有关联[12]，因此AMC的升高可能提示CLL不良预后，但在不同的研究报道中这一问题有所争议。Mazumdar等[13]对191例单中心CLL患者进行研究发现：单核细胞计数较高组与较低组对比，前者有较差的无治疗生存期(treatment-free survival，TFS)(分别为55.7个月和77.2个月)和更短的OS(分别为73.6和89.2个月)，所统计出的AMC临界值为0.91 ×109/L。而Herishanu等[14]则依据其实验室正常AMC的检测标准将80例CLL患者分为3组(AMC≤0.25×109/L、0.25×109/L0.75×109/L)，并认为高AMC组的患者年龄更年轻且发病时淋巴细胞计数明显升高，低AMC组的患者血清IgA水平更低且更容易合并感染，与正常组相比，高AMC与低AMC组的发病到开始治疗的时间均较短。而Friedman等[15]通过多中心的研究收集了1 168例CLL患者资料，发现初发时较高水平的AMC与较差的临床结局有关，其临床结局的判断为确诊至初次治疗的时间(time to first therapy， TTT)和OS，所统计出的AMC临界值为1.545×109/L，并且与已有的预后指标相结合能够更好的预测临床结局，初诊时单核细胞计数高于临界值的患者可能会有更差的疾病进展并且需要尽快治疗。Friedman等[15]进行的多中心、大样本临床试验提示外周血单核细胞绝对计数作为一种简单、经济的检测方法，可能为CLL的预后判断提供新依据。

临床分期是 CLL 预后判断的基础，作为CLL 预后判断的传统因素，其预后意义也已为多个研究[16]所证实。本研究运用Kaplan-Meier 法作生存分析，统计结果显示初诊时AMC是明显缩短患者无进展生存期的不良因素，将54例患者年龄、性别、分期、是否化疗、AMC、B症状、LDH运用 Cox 回归进行拟合，结果表明CLL患者初诊时AMC>0.67×109/L是疾病进展的危险因素，但不影响总生存期，提示AMC与已有的预后指标相结合能够更好的预测CLL疾病进展。综上所述，初诊时AMC可能作为CLL预后判断的新依据，AMC高于临界值的患者可能会有更差的疾病进展并且需要尽快治疗。