口服避孕药对多囊卵巢综合征患者性功能的影响

杜 娟 阮祥燕，2* Alfred O. Mueck，2

(1. 首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，北京100026； 2. 德国图宾根大学妇产医院妇女健康部与妇女健康研究中心, 图宾根 D-72076，德国)

女性性功能障碍(female sexual dysfunction， FSD)指女性由于性欲低下、性唤起困难、性高潮障碍或性交疼痛而致其明显受此困扰的一类疾病[1]，因无法参与期望的性行为、在性行为过程中不能或难以得到满足，还会造成伴侣关系的紧张，严重影响女性的生活质量。FSD发生的危险因素包括医学、生理、精神及伴侣等多个方面[2]。

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，我国PCOS的患病率约为5.6%[3]。口服避孕药(oral contraceptives， OCs)作为PCOS重要的治疗药物，对女性性功能的影响鲜有报道，且结论不一。OCs中的激素成分可使女性体内雄激素环境发生改变，而睾酮被认为在性欲、性唤起、阴道润滑等机制中起关键作用[4]，所以OCs可能是女性性功能的重要影响因素之一。

本研究的目的在于，评估OCs对PCOS患者性功能的影响，并分析FSD发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年7月至12月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，并被确诊为PCOS的患者。

1)纳入标准：①被确诊为PCOS的患者，PCOS的诊断依据鹿特丹标准[5]。②最近4周内有性生活。③口服避孕药组：最近4周内在服用短效口服避孕药，服用方法为每周期月经第5天起每日1片，连续服用21 d；非口服避孕药组：至少4周未服用任何激素类避孕药物。

2)排除标准:①问卷前后存在任何信息矛盾者。②未认真答题，导致陷阱问题回答失败者。③答题时间短于平均答题时间1/4(<119s)者。

1.2 研究方法

1)问卷发放:研究者收集确诊为PCOS的患者，给予符合纳入标准的患者网络问卷的二维码链接，并为患者测量身高与体质量。患者填写完成后点击提交，匿名问卷可直接投放至研究者操作后台，并生成Excel数据。

2)评估工具:研究采用网络女性性功能指数(Female Sexual Function Index， FSFI)[6]评估女性性功能，用于评估女性在过去4周内的性功能情况，共包含19个问题，涉及6个维度：性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交疼痛。每个维度满分6分，FSFI总分36分，得分与性功能水平成正比。

3)评估标准与研究内容:中国目前缺乏统一的FSD诊断标准，为利于数据结果对比，本研究选取国际研究多采用的“FSFI总分小于26.55分[7]”作为判断“女性性功能障碍高风险”的标准。研究纳入210例门诊PCOS患者，按照“是否服用口服避孕药”分为口服避孕药组(oral contraceptives, OC组)与非口服避孕药组(not taking oral contraceptives, NOC组)，采用FSFI量表评价每例患者的性功能情况，对比两组患者的FSFI得分，从而分析口服避孕药对PCOS患者性功能的影响。

1.3 统计学方法

使用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析。经one-sample Kolmogorov-Smirnov检验，研究中女性性功能得分呈偏态分布，故统计学描述采用中位数和四分位间距表示。为分析不同因素分组间女性性功能评分是否存在差异，两独立样本间采用Mann-Whitney检验，多组独立样本之间采用Kruskal-Wallis检验进行比较。Logistic回归被用来评估女性性功能障碍是否高风险(0：FSFI总分≥26.55；1：FSFI总分<26.55)与多个影响因素之间的相关性，并控制混杂因素。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS患者的基本统计学特征

研究共纳入210例多囊卵巢综合征患者的完整调查问卷，其中服用口服避孕药的患者126例(OC组)，未服用口服避孕药的患者84例(NOC组)。患者年龄20～40岁， OC组平均年龄(28.44±3.02)岁，NOC组平均年龄(29.51±3.67)岁。大多数患者与伴侣关系稳定(94.8%，n=199)、有生育意愿(90.5%，n=190)、无妊娠史(60.0%，n=126)且存在生育压力(54.8%，n=115)。大专或大专以下学历占48.6%(n=102)，本科学历占41.0%(n=86)，硕士或博士学历占10.5%(n=22)。本研究中，24.0≤BMI<28.0的超重患者占30.5%(n=64)，BMI≥28.0的肥胖患者占17.6%(n=37)，且OC组的肥胖患者比例明显高于NOC组(24.6%vs7.1%)。基本人口统计学特征描述详见表1。

表1 参与者基本人口学特征Tab.1 Demographic data of participants n(%)

NOC: not taking oral contraceptives;OC:oral contraceptives;BMI:body mass index.

2.2 PCOS患者的性功能评分

210例PCOS患者的FSFI总分平均值为(25.51±4.77)分，中位数为26.65分。本研究将26.55分作为FSFI总分的评估截点，有49.5%的患者FSFI总分低于该值，表现为FSD高风险(n=104)。此外，6个分项的中位得分分别为：性欲3.60分，性唤起3.90分，阴道润滑5.10分，性高潮4.40分，性满意度4.80分，性交疼痛4.80分。FSFI评分情况详见表2。

2.3 OC与NOC患者性功能评分的比较

210例PCOS患者中服用口服避孕药者126例(OC组)，未服用口服避孕药者84例(NOC组)。OC组FSFI总分中位数为26.35分，最低得分14.70分，最高得分34.20分，有50.79%的患者FSFI总分小于26.55分而表现为FSD高风险(n=64)。NOC组FSFI总分中位数为26.85分，最低得分10.50分，最高得分33.30分，有47.62%的患者显示FSD高风险(n=40)。但经Mann-Whitney检验，两组FSFI总分的差异没有统计学意义(P=0.635),详见表3。此外，OC组与NOC组PCOS患者的性欲评分(P=0.116)、性唤起评分(P=0.281)、阴道润滑评分(P=0.967)、性高潮评分(P=0.593)、性满意度评分(P=0.777)及性交疼痛评分(P=0.913)均差异无统计学意义。

2.4 不同成分的口服避孕药对PCOS患者性功能的影响

在接受口服避孕药进行治疗的126例PCOS患者中，85.7%服用35 μg炔雌醇(ethinyl estradiol，EE)/ 2 mg醋酸环丙孕酮(cryoprotective agent，CPA)复合片(n=108)，10.3%的患者服用30 μg EE/3 mg屈螺酮(drospirenone，DRSP)复合片(n=13)，4.0%的患者服用30 μg EE/150 μg去氧孕烯(desogestrel)复合片(n=5)。服用35 μg EE/2 mg CPA的患者FSFI总分中位数为26.15分，最低得分14.70分，最高得分34.20分，52.78%表现为FSD高风险(n=57)。服用30 μg EE/3 mg DRSP的患者FSFI总分中位数为27.00分，最低得分17.50分，最高得分33.40分，46.15%为FSD高风险(n=6)。服用30 μg EE/150 μg desogestrel的患者中位FSFI总分为27.10分，最低22.70分，最高33.0分，仅1例患者总分小于26.55分。

采用KruskalWallis检验比较3种口服避孕药使用者的FSFI得分，发现FSFI总分(P=0.788)、性欲评分(P=0.585)、性唤起评分(P=0.902)、阴道润滑评分(P=0.307)、性高潮评分(P=0.256)、性满意度评分(P=0.602)及性交疼痛评分(P=0.883)的差异均无统计学意义，详见表4。

表2 210例PCOS患者的FSFI评分情况Tab.2 FSFI scores of 210 PCOS patients

表3 NOC组与OC组PCOS患者的FSFI评分情况Tab.3 FSFI scores in NOC group and OC group

NOC：not taking oral contraceptive;OC:oral contranceptive；PCOS:polycystic ovary syndrome;FSFI：Female Sexual Function Index.

表4 服用不同成分口服避孕药的患者FSFI评分情况Tab.4 FSFI scores in patients taking 3 different kinds of OCs

FSFI：Female Sexual Function Index；EE:ethinyl estradiol;CPA：cyproterone acetate；DRSP：drospirenone.

2.5 PCOS患者性功能的其他影响因素

除口服避孕药外，本研究还分析了其他因素对PCOS患者性功能的影响。

伴侣关系是否稳定是影响女性性功能的重要因素之一。本研究中，伴侣关系稳定的女性FSFI总分中位数为26.70分，下四分位数为22.80分，上四分位数为29.00分；伴侣关系不稳定的女性FSFI总分中位数为22.30分，下四分位数21.20分，上四分位数24.50分。分析可见，伴侣关系稳定的患者FSFI总分显著高于伴侣关系不稳定的患者(P=0.018)。

不同BMI分组的PCOS患者之间性功能评分差异无统计学意义。BMI值分为4组，组1：BMI<18.5 kg/m2(体质量过低)，组2：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2(体质量正常)，组3：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2(超重)，组4：BMI≥28 kg/m2(肥胖)。组1(n=7)患者的FSFI总分中位数为26.70分，FSD高风险的有3例(42.86%)。组2(n=102)的中位FSFI总分为25.60分，FSD高风险患者58例(58.86%)。组3(n=64)、组4(n=37)的FSFI总分中位数分别为26.85分和28.30分，FSD高风险的例数分别是29例(45.31%)和14例(37.84%)。Kruskal Wallis检验显示各组之间的FSFI总分差异无统计学意义(P=0.093)。

不同年龄组(P=0.331)、受教育程度(P=0.316)患者之间的FSFI总分差异也无统计学意义。各年龄组女性的FSD高风险发生率分别为：18～24岁为38.5%(n=5)，25～29岁为46.6%(n=55)，30～34岁为59.4%(n=41)，35岁以上女性为30%(n=3)，发生率之间的差异也无统计学意义(P=0.153)。按照不同受教育程度分组，FSD高风险的发生率分别为：大专及以下学历45.1%(n=46)，本科学历52.3%(n=45)，硕士及研究生学历59.1%(n=13)，差异无统计学意义(P=0.392)。

最后，研究采用Logistic回归方法评估女性性功能障碍是否高风险(0：FSFI总分≥26.55，1：FSFI总分<26.55)与多个影响因素之间的相关性。经逐步筛选变量，伴侣关系稳定性(P=0.046)和性活动主动性(P<0.001)两个变量有统计学意义，OR的估计值分别为0.331和0.199，OR的95%置信区间分别为(0.184～0.593)和(0.041～0.974)，详见表5。

表5 PCOS患者FSD高风险的发生与各影响因素关系的Logistic回归分析Tab.5 Logistic regression analysis of risk factors of FSD in PCOS patients

PCOS:polycystic ovary syndrome;FSD:female sexual dysfunction.

3 讨论

本研究首次采用网络问卷法，前瞻性调查多囊卵巢综合征患者的性功能情况，与传统纸质问卷调查的最大不同在于，网络问卷可保障问卷的真实性、匿名性，且回收简易、高效。

3.1 口服避孕药对女性性功能评分的影响

本研究结果显示，服用OC的女性与未服用OC的女性相比，FSFI总分差异无统计学意义。这与很多国际相关研究的结论一致，Pastor等[8]综合分析了36项大型研究，共包含13 673名女性，结果显示在OC使用者中(n=8 422)，85%没有出现性欲减退等性功能方面的差异。甚至有研究[9]表示，服用OC可以使女性性功能得到提高，可能原因是OC为一种有效性极高的避孕方法，且不同于男用避孕套，它使女性真正获得了生育控制权，可消除女性对意外妊娠的担忧，使她们可以更加轻松地享受性生活，提高性功能。另一方面，OC对多种疾病都有很好的治疗作用，如子宫内膜异位症、痛经及月经过多，可以缓解疾病带来的疼痛和痛苦，提高女性性生活质量。

但也有研究[10]表示OC与性功能的减退相关。近期一项研究[11]调查了1 101名女性，其中约半数在服用口服避孕药(n=535)。在控制其他统计学变量后，研究显示使用激素避孕的女性性功能低于非激素避孕的女性，包括性活动减少、感受性唤起或性愉悦的频率降低、性高潮的频率降低、阴道润滑减少导致的不适增加等。不同研究所得结论之间的差异可能是因为，性功能的降低可能与口服避孕药降低雄激素水平有关，但也可能与其他很多因素相关。

3.2 PCOS患者的性功能评分及影响因素

本研究结果显示，PCOS患者的FSFI总分平均值为(25.51±4.77)分，将26.55分作为FSFI总分的评估截点，49.5%的患者表现为FSD高风险(n=104)。有研究[12]采用相同的性功能评价问卷与网络调查法，设置同样的评估截点，分析了1 010例中国女性性功能情况，显示FSFI总分平均值为(24.99±4.60)分，60.2%的女性表现为FSD高风险。PCOS患者升高的雄激素水平可能与更高的性功能评分相关。此外，研究者对前来就诊的PCOS患者均给予了生活方式及运动的指导，而抗阻训练被证实可明显提高PCOS患者的FSFI的性欲评分、性唤起评分和阴道润滑评分[13]。但也有研究[14-16]认为PCOS对女性的性功能不产生显著影响。

PCOS作为一种复杂的疾病，对性功能的影响不单局限于雄激素的变化。本研究还分析了BMI、年龄、受教育程度、生育意愿、生育压力、伴侣关系稳定程度、性生活主动性等多项潜在的影响因素，结果显示伴侣关系不稳定、性生活缺乏主动性与FSD高风险的发生相关。本研究未显示BMI与PCOS患者性功能之间存在相关性，与此相似，Benetti-Pinto等[17]的研究也表示PCOS患者的身体健康状况自我评价虽低于正常女性，但体质量问题仅与生活质量的下降有关，与性功能无关。

3.3 不同成分口服避孕药对性功能的影响

本研究显示，服用不同成分OC的PCOS患者之间的FSFI评分差异无统计学意义，这与一些研究的结论相一致。一项由奥地利、德国和瑞士共同完成的2 612例女性性功能调查的研究[18]显示，服用不同剂量炔雌醇(20 μg、30 μg、>30 μg)，不同孕激素成分(雄激素效应孕激素、抗雄激素效应孕激素)的女性之间，FSFI评分的差异无统计学意义。

结论：本研究显示是否使用口服避孕药、使用不同类型口服避孕药的PCOS患者之间性功能评分差异无统计学意义，这与很多研究的结论一致。女性性功能的潜在影响因素中，性生活是否主动、伴侣关系是否稳定与PCOS患者FSD高风险的发生相关。