不同体位对剖宫产术中MAP的影响和仰卧综合征的预防

段 娜，孙志龙，李 婵，刘晓庆

仰卧综合征多发生于妊娠后期，由于子宫增大，压迫下腔静脉，导致回心血量、心排出量骤减，出现血压下降、呼吸困难、头晕、恶心、出汗、呕吐等症状[1]。腰硬联合麻醉常应用于剖宫产手术，其起效迅速、操作简单、麻醉效果确切。但麻醉后，产妇子宫附着韧带及腹肌松弛，会加重子宫对下腔静脉的压迫，同时麻醉后血液在周围血管系统淤积，二者同时作用，可导致心回血量减少，加重产妇的低血压症状，增加仰卧综合征的风险。临床常通过改变体位、容量补充、向左推移子宫、预防性使用血管收缩药物等进行预防，但快速补液、使用血管收缩药物对于产妇均存在一定风险[2]。在腰硬联合麻醉剖宫产术中，以往研究中多用术中左侧倾斜体位来降低仰卧综合征的发生，但效果不理想[3]。本研究回顾性分析了不同干预方法对剖宫产术中MAP和仰卧综合征的影响，为临床上剖宫产术中产妇体位的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性选择2016年5月～2017年12月医院收治的通过腰硬联合麻醉行剖宫产术的产妇249例，收集其临床资料，包括产前检查资料、记录分娩孕周、术中血压、体重指数（BMI）、麻醉记录单、仰卧位综合征和新生儿窒息发生情况等。纳入标准：急诊或择期行腰硬联合麻醉剖宫产术；基础血压正常。排除合并严重感染、妊娠期高血压或微血管病变者，合并严重心血管、肾脏、肝脏功能障碍者；有麻醉禁忌者。产妇年龄21～42（29.1±4.5）岁；孕周 36～40（38.5±1.3）w；BMI 23～26（25.1±2.5）kg/m2；初产妇 212例，经产妇 37例；剖宫产原因：高龄产妇25例，产程停滞31例，臀位35例，骨盆狭窄32例，羊水过少34例，胎膜早破21例，巨大儿35例，瘢痕子宫23例，前置胎盘5例，其他8例。根据麻醉中干预方法的不同，分为3组，A组麻醉成功后取左侧位（86例），B组在A组基础上用软垫垫高产妇臀部（84例），C组在B组基础上使用沙垫托起产妇子宫（79例），3组的年龄、孕周、产次、剖宫产原因比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法 产妇入手术室后取平卧位，行心电监护，包括脉搏、血压、心率、呼吸，向产妇做好环境、医护人员介绍，减少产妇陌生感，用浅显易懂的语言使产妇了解手术目的、术中注意事项，使产妇顺利配合完成手术。麻醉前，建立静脉通路，协助产妇取左侧卧位，双手抱膝，头向胸部屈曲，利于腰骶椎间隙扩大，行腰硬联合麻醉。

麻醉成功后，A组将手术床向左倾斜15～30°；B组在A组基础上，用软垫将产妇臀部垫高4～5 cm；C组在B组基础上，用沙垫（为长10 cm，直径5 cm的圆柱体，内部填充细沙颗粒，内包装用保险袋，外包装用手术室包单）将产妇子宫向左上托起3～4 cm，之后行剖宫产手术。产妇术中出现仰卧综合征时，立即给予麻黄碱升高血压、静脉快速滴注500～1000 ml乳酸格林液等治疗。

1.3 观察指标 （1）收集3组行腰硬联合麻醉左侧卧位时、麻醉成功固定体位后即刻、5 min、10 min、胎儿娩出后30 min的舒张压、收缩压，计算MAP。（2）统计3组术中仰卧综合征的发生率。（3）统计3组新生儿窒息的发生率；使用Apgar评分评价新生儿窒息程度，包括心搏速率、皮肤颜色、呼吸、肌张力及运动5项，每项根据程度不同计0、1、2分，满分为 10 分。 正常：8～10 分，轻度窒息：4～7 分，重度窒息：0～3 分。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析，计数资料以百分率或例数表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组不同时间点MAP比较 与行腰硬联合麻醉左侧卧位时相比，3组麻醉成功固定体位后即刻和胎儿娩出后30 min的MAP无统计学差异（P＞0.05），但麻醉成功固定体位后5 min及10 min时，3组MAP均显著低于行腰硬联合麻醉左侧卧位时，且C组＞B组＞A组（P＜0.05）。 见表1。

2.2 3组术中仰卧综合征及新生儿窒息发生率比较 3组术中仰卧综合征及新生儿窒息发生率有统计学差异（P＜0.05），其中 C组＜B组＜A 组（P＜0.05）。 见表 2。

表1 3组不同时间点MAP比较(mmHg）

表2 3组术中仰卧综合征及新生儿窒息发生率比较［n(%）］

3 讨论

产妇麻醉后仰卧综合征与妊娠晚期产妇子宫存在不同程度右旋，下腔静脉受到巨大子宫压迫，阻碍回心血流相关。在非麻醉状态下，多数产妇通过心率加快、增加外周循环阻力、从固有侧支循环获得血流量的代偿来缓解该症状。而剖宫产腰硬联合麻醉时，麻醉剂阻断交感神经节前纤维，扩张麻醉平面内血管，使得血液淤积，减少了回心血量及心搏出量，且妊娠巨大子宫压迫，妊娠晚期硬膜外腔间隙缩小，增大了麻醉扩散程度，加大了麻醉范围，从而使得麻醉后仰卧综合征发生率显著升高[4]。

本研究结果表明，3组在麻醉成功固定体位后5 min与10 min时的MAP均显著降低，而在行腰硬联合麻醉左侧卧位、麻醉成功固定体位后即刻与胎儿娩出后30 min时，3组MAP对比却无统计学意义，说明3组血流动力学的变化主要发生在麻醉后5～10 min，与麻醉后短时间产妇循环系统变化规律一致[5]。本研究C组麻醉成功固定体位后5 min与10 min的MAP显著高于A组、B组，B组显著高于A组，表明多途径体位干预有助于预防剖宫产腰硬联合麻醉剖宫产致MAP的降低。

体位干预是仰卧位综合征的主要预防手段，麻醉成功后，将手术床向左倾斜15～30°，会使产妇子宫重心左移，从而减轻子宫对腹主动脉和下腔静脉的机械性压迫，从而改善减少的回心血量及心输出量。但本研究结果表明，即使向左倾斜1～30°，术中仍有38.3%的产妇发生仰卧综合征。可能是由于子宫过重、过大，下腔静脉壁薄且腔大，小幅度体位改变仅仅只能解除部分腹主动脉、下腔静脉，而回心血量并不足以缓解低血压状态。本研究中B组在产妇右侧臀部放置软垫，使得产妇臀部垫高4～5 cm，进一步将子宫推向左侧，使得仰卧综合征降低为23.8%，显著低于A组。以往产科医生用双手将子宫从底部托起，从而有效缓解子宫体压迫大血管，但术者容易疲劳，会影响手术。本院根据临床经验，用沙垫代替双手将子宫体从底部顶起，从而迅速缓解子宫体对大血管、内脏的压迫。研究结果表明，C组的仰卧综合征发生率进一步降低为10.1%，显著低于A、B组，且细砂容易塑型，产妇舒适，对手术无影响，适合临床应用。

C组新生儿窒息发生率明显低于A、B组，B组明显低于A组，主要是由于严重的仰卧综合征会导致胎盘出血、早剥，胎盘的灌注量减少，胎儿摄氧不足，使得胎儿心率逐渐减慢，最终导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等严重后果。本研究C组采用多途径体位干预后，仰卧综合征发生率显著降低，从而使得新生儿窒息发生率也显著降低。

综上所述，在左侧垫高臀部的基础上，采用沙垫托起产妇子宫的体位，有助于降低剖宫产术中仰卧综合征及新生儿窒息的发生。