瑞芬太尼复合依托咪酯TCI诱导在胸腔镜肺叶切除中的应用

赵 航，任普圣

胸腔镜肺叶切除术较传统开胸手术有着创伤小、出血少、术后并发症少、恢复快等优势，近年在胸外科手术中应用逐渐广泛。丙泊酚是临床常用的麻醉药物之一，虽可达到手术要求，但不良反应较多，引起机体应激较明显，不利于术后及早恢复[1]。有研究表明，瑞芬太尼复合依托咪靶控输注（TCI）能够减轻麻醉对患者的不良影响[2]。TCI是近年出现在临床的一种新型麻醉给药方式，可精确调控麻醉药物剂量，以达到预期靶药浓度，从而减轻应激反应，减少麻醉意外，近年被越来越多地应用于各种外科手术麻醉中[3]。本研究对胸腔镜肺叶切除术患者予以瑞芬太尼复合依托咪酯TCI诱导麻醉，旨在观察此种麻醉方式对减轻应激反应、改善术后疼痛的作用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2015年8月～2017年10月笔者收治的胸腔镜肺叶切除术患者。纳入标准：（1）符合手术指征，年龄18～70岁；（2）美国麻醉医师协会分级（ASA）为Ⅰ或Ⅱ级；（3）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）重要器官（心、肝、肾等）有异常；（2）有麻醉药物过敏史；（3）有胸部手术史。共纳入符合条件患者280例，根据入院日期单双号随机分为观察组（n=140）和对照组（n=140）。观察组中，男 98 例，女 42 例；平均年龄（57.84±13.58）岁；ASA分级：Ⅰ级89例，Ⅱ级51例。对照组中，男93例，女 47 例；平均年龄（58.13±12.97）岁；ASA 分级：Ⅰ级84例，Ⅱ级56例。两组基本资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究取得医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌内注射氢溴酸东莨胆碱注射液0.3 mg，建立静脉通路，输入林格液，采用Philips MP50监护仪对患者生命体征进行全程动态监测。予以面罩吸氧（时间＞5 min），予以0.03 mg/kg咪达唑仑静注，然后开始实施麻醉诱导。对照组给予丙泊酚（注册证号H20100646，意大利AstraZeneca UK limited）静注，剂量为 1.5～2.0 mg/kg。观察组给予盐酸瑞芬太尼（国药准字20123421，国药集团工业有限公司廊坊分公司），泵注量为0.5 μg/(kg·min)，血浆靶浓度为 1.0 mg/ml；随后以剂量为0.1～0.3 mg/kg依托咪酯（注册证号H20090131，德国B.Braun Melsungen AG）TCI。两组实际操作中，均根据患者生命体征具体情况调整剂量，待患者睫毛刺激反应消失后，输注维库溴铵0.15～0.2 mg/kg。术中均持续泵入舒芬太尼及维库溴铵以维持麻醉，剂量分别为 4 μg/kg、0.15 mg/(kg·h)。

1.3 观察指标 （1）记录患者术后苏醒时间、定向力恢复时间及拔管时间。（2）分别于手术前及手术后24 h，采集患者肘静脉血，以双抗体放射免疫法测定血清肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），试剂盒购自上海瑞朔生物科技有限公司。（3）于术后多个时间点行疼痛视觉模拟评分（VAS），评分0～10分，评分越高表示疼痛越严重。（4）记录患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后复苏指标比较 观察组各项复苏时间均明显短于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组术后各项复苏指标比较(min)

2.2 两组术前术后血清E、Cor、AngⅡ水平比较两组术前血清E、Cor、AngⅡ水平无显著差异（P＞0.05）；术后 24 h，观察组血清 E、Cor、AngⅡ水平较对照组明显降低（P＜0.05，表2）。

2两组术前术后血清E、Cor、AngⅡ水平比较(n=140）

2.3 两组术后疼痛VAS评分比较 术后2～48 h，观察组疼痛VAS评分均较对照组明显降低（P＜0.05，表 3）。

2.4 两组并发症比较 观察组术后肌肉颤动发生率、躁动发生率、恶心等并发症及总并发症发生率均较对照组明显减少（P＜0.05），两组呕吐发生率比较无显著差异（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

有研究显示，依托咪酯TCI联合瑞芬太尼用于腹腔镜手术患者，麻醉效果良好[5]。本研究结果显示，观察组较对照组术后苏醒及定向力恢复更快，拔管更早，与上述研究类似。表明相比于丙泊酚诱导麻醉，复合麻醉方式麻醉效果更佳，有利于患者术后复苏。

表3 两组术后疼痛VAS评分比较

表4 两组并发症比较［n(%）］

依托咪酯属于非巴比妥类的静脉麻醉药，被广泛用于临床麻醉，尤其适用于心胸外科及老年手术患者的麻醉[6]。临床研究药理研究显示，该药较丙泊酚有着起效迅速、作用短暂、药效平稳等优点。此外，因半衰期较短，依托咪酯可快速透过血脑屏障，具有良好催眠效果，而停药后可快速苏醒，且并发症较少，尤为适用于老年手术患者，但其单用无镇痛效应。瑞芬太尼亦为一种短效静脉麻醉药物，静注后，可迅速起到麻醉作用，同时麻醉作用能够在较短时间内消失，从而确保患者术后及早苏醒[8]。然而，单用瑞芬太尼易对机体多个系统造成不良影响，常需联用其他药物。临床实践中，胸外科手术患者尤其是老年患者采用依托咪酯TCI联合瑞芬太尼麻醉，能够发挥两种药物优势，互相弥补，减轻机体应激反应，提高手术疗效，促进患者及早康复。相关研究表明，依托咪酯TCI联合瑞芬太尼麻醉能够迅速使患者意识消失，并对术中血流动力学影响小，麻醉效果良好[10]。

麻醉及手术操作均可使机体出现明显应激反应，刺激信号由神经进入中枢，激活脑丘下部，引起交感神经兴奋性增高，促进肾上腺髓质及交感神经末梢分泌E、NE，进而使血浆Cor、AngⅡ水平增高，生理平衡受到影响，不利于术后恢复。有研究指出，依托咪酯TCI联合瑞芬太尼麻醉能够减少围手术期应激反应，为患者康复创造有利条件[12]。本研究结果显示，术后24 h，观察组较对照组血清E、NE、Cor、AngⅡ水平均明显降低，表明复合麻醉方式能够改善患者机体应激反应。

术后疼痛是影响患者康复的重要因素。本研究中，在术后2～48 h的疼痛VAS评分比较上，观察组均显著低于对照组，表明复合麻醉方式能够减轻术后疼痛。此外，观察组较对照组术后肌肉震颤、躁动、恶心等发生率均明显降低，这可能与复合麻醉诱导麻醉减轻应激反应及术后疼痛有关。

本研究结果表明，胸腔镜肺叶切除术采用瑞芬太尼复合依托咪酯TCI诱导麻醉，能够减轻患者机体应激反应及术后疼痛，降低并发症发生率。