手术时机对结肠癌致急性肠梗阻患者预后的影响分析

蒋绍剑

急性肠梗阻是结肠癌尤其是晚期患者最常见的并发症之一，往往起病隐匿、进展凶险，早期症状往往易被认为结肠癌其他症状而被忽视，梗阻发展至后期时极易引发肠穿孔、肠破裂等[1]，并可导致消化道严重损伤，尤其可增加晚期结肠癌患者的病死率[2]。目前外科手术是临床治疗结肠癌致急性肠梗阻的首选方案，但临床对选用何种术式、手术时机尚无统一要求。本研究对比分析支架置入后择期行腹腔镜根治术与急诊手术治疗结肠癌致急性肠梗阻的临床效果及对预后的影响，以为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：肠镜检查及术后病理诊断符合结肠癌诊断标准[3]；经腹部站位平片检查确诊伴发肠梗阻；身体状况可耐受手术；术前未行放疗、化疗；对本研究的目的意义知情，签署肠镜检查及手术知情同意书。排除标准：并发严重的心、肺、脑、血管疾病及凝血系统异常；术前伴肠道穿孔、溃疡性结肠炎、大肠炎活动期等其他消化及泌尿系统疾病；术前远处转移、周围脏器浸润或为肿瘤复发；营养不良；有高血压、冠心病、糖尿病史；严重精神或认知障碍；肠镜检查前肠道准备情况差；检查前2 w内应用铋剂、质子泵抑制剂、抗生素等药物。

1.2 病例资料 选择2012年1月～2015年1月医院收治的结肠癌致急性肠梗阻患者为研究对象，共纳入符合条件者90例。支架置入后，在充分告知不同手术时机利弊的情况下，由患者自行选择手术时机。其中45例选择于3～5 d择期行腹腔镜结肠癌根治术，45例选择于入院后48 h内即进行Ⅰ期根治性结肠癌切除吻合术急诊手术，分别为择期组、急诊组。择期组男女构成比为2∶1，年龄44～73（60.42±9.52）岁，体重 45～74（62.33±5.60）kg；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期35例，Ⅲ～Ⅳ期10例；肿瘤部位：乙状结肠18例，降结肠15例，横结肠9例，升结肠及回盲部3例。急诊组男女构成比为3:2，年龄45～73（61.57±8.56）岁，体重 45～75（61.96±5.14）kg；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期37例，Ⅲ～Ⅳ期8例；肿瘤部位：乙状结肠16例，降结肠16例，横结肠8例，升结肠及回盲部5例。两组上述基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.3 治疗方法 （1）结肠镜下金属支架的置入：常规行结肠灌肠造影、CT等检查；清洁灌肠后，于肠镜引导下将套管插入结肠并超过梗阻段，肠镜送达狭窄处，依据不同狭窄肠段情况选取最佳肠道金属支架于X线透视下选取满意位置放置插管，释放支架并调整位置，明确肠管复通情况，外套回撤后若可见稀便流出，即梗阻解除。（2）手术时机选择：支架植入24 h后，钡剂灌肠及X线检查支架位置与扩张状况，并进流质饮食，并常规服用药物通畅大便。择期组于支架植入后3～5 d，择期实施腹腔镜结肠癌根治术，术中合并息肉者予以相应处理；急诊组入院后48 h内行Ⅰ期根治性结肠癌切除吻合术。

1.4 观察指标 （1）统计患者手术时间、手术切口长度、清扫淋巴结数量、术后肛门排气时间、住院时间及并发症发生情况。（2）术后均采用复诊、电话、微信等方式随访至少2年，统计患者术后1、2年累计生存情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件分析，计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗近期效果比较 择期组手术时间、肛门排气时间、术后住院时间均显著较急诊组短，切口长度显著较急诊组短，清扫淋巴结数量明显较急诊组多（P＜0.05，表 1）。

表1 两组手术治疗近期效果比较(n=45）

2.2 两组手术并发症比较 择期组切口感染、腹腔内感染、吻合口瘘发生率明显较急诊组低（P＜0.05），而两组肺部感染、并发息肉等发生率无显著差异（P＞ 0.05）。 见表 2。

表2 两组手术并发症比较［n(%）］

2.3 两组术后1、2年累计生存率比较 择期组术后1年生存率较急诊组略高，但差异无显著性（P＞0.05）；但术后2年生存率显著高于急诊组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后1年、2年累计生存率比较［n(%）］

3 讨论

结肠癌致急性肠梗阻在不解除梗阻或使肠道通畅的情况下，急诊手术难度、风险极大。国外早期研究认为，结肠支架最初不但可用于梗阻性左半结肠癌的姑息性治疗，且用于梗阻性左半结肠癌患者术前肠道减压亦可取得较满意的效果[4]。因此，若可通过结肠支架缓解梗阻，可有助于结肠癌致急性肠梗阻的急诊手术变为择期手术，从而减少因急性肠梗阻引发的并发症。李军等[5]的报道就验证了这一点。有Meta分析显示，与急诊组比较，支架组造瘘率、切口感染率明显降低，经内镜支架置入后择期手术在提高手术治疗安全性方面有突出优势[6]。结肠镜下支架植入是解除机械性肠梗阻安全有效的保守干预方法，国内该项技术已逐渐成熟，能够及时解除梗阻并保障其安全性。韦振轩等[7]指出，结肠镜下支架植入术为结肠癌合并梗阻提供了择期根治术的机会。

笔者根据狭窄肠段情况，根据择期组患者的实际情况选择最佳的肠道金属支架于结肠镜下置入，患者梗阻基本及时解除，在此基础上，给予合理的营养支持，待患者胃肠功能恢复后（支架植入后3～5 d）再进行腹腔镜结肠癌根治术，能够降低术中中转开腹的概率，极大地缩短了手术、住院时间等，患者术后胃肠功能恢复较为理想。故与急诊组相比，择期组手术时间、肛门排气时间、术后住院时间均明显缩短，切口长度显著较短，清扫淋巴结数量明显较多，且其切口感染、腹腔内感染、吻合口瘘发生率明显降低。表明支架置入后择期手术近期效果更好，安全性高，术后恢复快，与邓炜琳等[8]的观点一致。Zhou等[9]的临床分析表明，术前肠镜下置支架引流后择期行手术治疗结肠癌梗阻，在缩短手术时间、降低失血量、减少并发症方面与急诊术相比有显著优势。预后方面，择期组术后1年生存率为91.11%，较急诊组80.00%略高，术后2年生存率为64.44%，显著高于急诊组的42.22%，表明支架置入后择期手术可显著提高患者的生存率，改善预后，可能与择期手术的近期效果更好相关。魏纯春等[10]发现，择期手术治疗者有效率明显高于早期手术者，且病死率明显低于早期手术者，并指出择期手术更有利于患者术前身体状态改善，而良好的机体状态对促进术后恢复、改善预后有重要作用。

目前临床对于结肠镜置入支架后择期多长时间行根治术最为适宜尚无一致意见，有报道认为，放置支架后10 d较为适宜[11]。笔者医院置入支架后给予患者合理的营养支持，胃肠功能恢复后即行腹腔镜结肠癌根治术，择期时间为支架植入后3～5 d，同样取得满意的效果，患者整体预后良好。因此认为，支架植入后患者胃肠功能恢复后即可进行手术。