痛风研究现状及展望

汪学良 刘念 秦天楠 李兆福 狄朋桃 李玲玉 彭江云

【摘 要】 就痛风中医病因病机、西医学发病机制、中西医治疗研究现状及展望做简要综述，以期为防治痛风提供参考。

【关键词】 痛风；病因病机；中西医治疗；综述

痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸生成过多及（或）尿酸排泄减少所致的一种异质性晶体相关性终身性关节病，临床表现有高尿酸血症、痛风性关节炎反复发作、痛风石形成及关节畸形，常可累及肾脏引起各种肾脏性疾病。随着当代社会的快速发展，由于环境、地域、饮食等因素，痛风发病率呈逐年上升趋势。痛风除了给患者带来自身痛楚外，也增加了其经济负担和心理压力，因此，对痛风积极治疗和预先防护受到了众多医生重视。不同人群痛风发病率存在个体差异，总体患病率为1%～15.3%[1]，其上限有上升趋势[2-3]。研究显示，欧美地区痛风发病率为0.20%～1.70%，亚洲地区近年来痛风患病率明显升高，我国男性患病率为1.26%～1.59%[4-6]。针对本病治疗，各医家众说纷纭且对此皆做了深入研究，取得良好成效。中西医治疗本病各具优势，现笔者将中西医对痛风现状的认识及展望综述如下。

1 痛风发病原因及影响因素

饮酒、大量进食海鲜类及动物内脏等嘌呤过多性食物是诱发痛风急性发作的常见原因[7]。除此之外，年龄、遗传、环境、肥胖与代谢性疾病、季节气候等因素亦影响本病的发生发展。

1.1 中医病因病机 中医学认为，痛风主要责之于先天禀赋不足、脾肾功能失调为本，湿热、痰浊、瘀血为标，并认为是内因、外因以及诱因作用的结果。①内因为先天禀赋不足、阴阳失调和正气亏虚。先天不足，肝肾亏损，精血不能充养筋脉骨髓；阴阳失衡则脏腑功能失调，尤以脾脏受损为先，脾脏受损，运化功能失调，致痰浊内生则留滞关节，不通则发为本病；化源不足，气血亏虚无以充养经脉亦可导致本病的发生发展。②外因主要为感受风、寒、湿、热之邪，有形之邪留着于肢体、筋脉、经络、关节，闭阻不通发为本病；因感受外邪各异，则邪气偏向不一，也会形成不同的证候。③诱因主要是正虚邪犯，复加过度劳累，或受外邪侵袭，或饮食不洁、不节，损伤中焦，痰浊内生。本病病位主要在肢体、关节，继则影响脏腑。本病属本虚标实，早期若抓住治疗时期并治疗得当，可最大限度地控制病情发展，尽可能地减轻患者痛苦。

1.2 西医学发病机制 西医学认为，痛风发作的前提条件是高尿酸血症，且认为痛风相关基因及炎症在痛风发病机制中具有重要作用[8]。高尿酸血癥是指体温在37 ℃，血清中尿酸含量远远高于正常值，血清中尿酸含量男性 > 416 μmol·L-1，女性 > 357 μmol·L-1时，即判定患有高尿酸血症[9]。病理情况下，血尿酸增高由肾小球滤出和肾小管分泌减少导致肾尿酸排泄减少引起，原发的在于遗传因素或是代谢缺陷，包括次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）活性降低、5-磷酸-1，焦磷酸（PRPP）合成酶（PRS）活性过高和N5，N10，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）活性改变[10-11]。多种炎症细胞、细胞因子参与诱导亦是本病发病因素，而痛风石形成的机制还有待于进一步研究。

2 临床表现

2.1 中医证型分述 1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准·痛风的诊断依证候分类、疗效评定》[12]将痛风分为以下4种证候。①湿热蕴结证：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。②瘀热阻滞证：关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，痛灶周围或有块瘰硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。③痰浊阻滞证：关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见“块瘰”，硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷。舌胖质暗，苔白腻，脉缓或弦滑。④肝肾阴虚证：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。

《实用中医风湿病学》[13]将痛风分为以下4个证型。①下焦湿热证：下肢膝以下关节及其周围组织突发性疼痛，初发时其痛有昼轻夜重的特点，疼痛剧烈，足不能履地，行走极其困难，疼痛点呈游走性，局部肿胀灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。②瘀血阻络证：手足关节剧烈疼痛，如针刺刀割，甚至手不能触，夜重昼轻，局部皮色发黯，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩。③痰热夹风证：手足关节突发性疼痛、肿胀，疼痛夜甚于昼，胸闷痰多，舌苔黏腻，脉弦滑，兼见恶风、自汗等症状。④气血两虚证：倦怠乏力，气短自汗，食少便溏，多痰或饭后腹胀，面色苍白，指甲、目眦色淡，头昏心悸，舌淡，舌苔根部黄腻，脉细弱。

中医学博大精深，从古至今各医家对本病证候众说纷纭，但都从病因病机入手，结合地域、环境、饮食等因素对本病确定证候。

2.2 西医学分期 临床上痛风以急性发作最为常见，急性发作时呈剧烈疼痛。首次发作一般累及单关节，以足趾第一跖趾关节常见，全身症状轻微。随后，发作持续时间不一，且发展状态各异，随着时间推移，本病发作时间延长，最终亦无法痊愈，这将导致慢性关节炎，并逐渐影响其他关节，或形成痛风石，甚至导致肾脏疾病。《凯利风湿病学》[14]将痛风自然病程概括为4个阶段，即无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期、慢性痛风性关节炎。随着本病发生发展，四期可呈递进方式变化，因此，对于本病应予以重视并积极选择有效方案控制。

3 治疗方法

痛风目前尚且无法根治，治疗的目的主要是：①控制急性痛风性关节炎，减轻患者痛楚；②调控高尿酸血症，预防尿酸盐沉结对关节及肾脏损害；③间歇期降尿酸为主，预防痛风性关节炎再次急性发作；④手术治疗痛风石，提高患者生活质量。痛风的治疗强调个体化，需根据痛风所处阶段具体用药，抓住主要矛盾，方可事半功倍。

3.1 一般治疗 针对本病，需嘱患者避免高嘌呤食物及过度饮酒，避免饮食不洁或不节，或控制体质量，或多饮水，保证尿量增加以排泄尿酸；痛风常伴发高脂血症、糖尿病、冠心病等，应加强防治并发症。

3.2 中医治疗 依据《实用中医风湿病学》制订的治疗方案分别是：①清热通络、祛风除湿，方选白虎桂枝汤加减；②祛风散寒、除湿止痛，方选薏苡仁汤加减；③活血化瘀、化痰散结，方选桃仁饮合二陈汤加减；④补益气血、调补肝肾、祛风胜湿、活络止痛，方选独活寄生汤加减。

3.3 名医经验 关于治疗本病的名医经验，近年来报道日益增多。吴生元[15]采用寒热异治、内外分消的方法治疗本病急性发作，内服散寒除湿、温通经络的黄芪防己汤加附片，外用清热解毒、散结消肿的苦参黄柏汤泡洗患处，取得良好疗效。朱良春[16]根据自己临床经验及钻研，针对痛风提出了“浊瘀痹”之说。他认为痛风诊断明确，治疗则应以泄化浊瘀为主；在此基础上，还应不忘降尿酸，使得脏腑代谢功能恢复正常；并认为治疗本病还应适量配伍化痰药，既有助于消除关节肿胀，还对降尿酸有一定帮助；至于本病伴尿路结石或肾病的治疗，则应兼通淋化石法、益气补肾法为辅。路志正[17]提出痛风具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”的特点。治疗以健脾祛湿为主，兼以清热解毒、活血通络等。同时他强调，急性发作期应健脾祛湿、祛风清热泻浊以治标，慢性期则健运脾胃、调畅气血以治本。王琦[18]认为，痛风的病因病机乃患者自身因素为先，湿、热、痰、瘀交阻，经脉不通，不通则痛，发为本病。王琦以“主病主方”思想辨治本病，方药以四妙勇安汤散瘀止痛、清热解毒、活血通络，且根据病情对主方进行加减，常用药物有威灵仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金樱子等。同时，王琦也认为，针对不同体质的痛风患者，遣方用药也不尽相同。对于痰湿体质者，予以自创经验方“益气健运汤”治疗，疗效显著。冯兴华[19]分期论治痛风，认为急性期主要由湿、热、毒、瘀邪痹阻关节所致，治以清热利湿、解毒祛瘀为主，方选当归拈痛汤合四妙丸加味；间歇期由脾失健运、湿浊内生所致，治以益气健脾、化湿通利为主，方选四君子汤加味治疗；慢性期则痰瘀胶着、虚实夹杂，当以扶正祛邪，标本兼治，治以健脾益肾、化浊排毒为主，方选四君子汤合肾气丸加味，疗效显著。商宪敏[20]认为，湿邪痰浊是导致痛风的主要病因，气血经脉阻滞是引起痛风发作的重要病机。痛风急性发作期多见湿热壅盛、血脉痹阻型，治宜清利湿热、活血通痹。慢性痛风关节炎期寒湿阻滞、血脉痹阻型，治宜化湿散寒、活血通痹；痰湿内蕴、血脉痹阻型，治宜化痰除湿、活血通痹。痛风缓解期肝肾亏虚、湿瘀互阻型，治宜滋补肝肾、化湿通络；脾肾亏虚、湿瘀互阻型，治宜温补脾肾、化湿通络。刁本恕[21]治疗痛风先辨其关节炎的症状特点与是否急性发作等决定是属于风寒湿痹，还是风湿热痹，有无痰瘀痹阻证，对关节炎偏于风者，祛风为主；偏于寒者，散寒为主；湿邪偏盛者，化湿为主；热邪偏盛者，清热为主；再对痛风治疗进行分期辨证论治，内外合治，急性痛风关节炎期，湿热瘀阻证，当清热利湿，化瘀通络止痛；慢性痛风关节炎期，脾肾亏虚、痰瘀交阻证，当补肾运脾，泄化瘀浊。

3.4 西医治疗

3.4.1 急性痛风性关节炎的治疗 痛风急性期不宜降尿酸治疗，但已服降尿酸药物患者不宜停用药物，以免引起尿酸波动，加剧病情进展。西医学对痛风急性期的治疗一般采用3种方式：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用。②秋水仙碱：止痛效果明显，并可制止炎症反应。本品可与NSAIDs联合使用。③糖皮质激素：一般使用于NSAIDs和秋水仙碱治疗无作用的患者。需要注意的是，使用糖皮质激素时须按医嘱慢慢减量至最后停药，不宜有效后立即停药。此外，非布司他作为临床新药，常用于痛风患者高尿酸期血症的长期使用，而无症状期则不推荐使用。

3.4.2 间歇期和慢性期的治疗 本病间歇期和慢性期的治疗主要控制血尿酸水平。对于控制尿酸可使用促尿酸排泄药，亦可使用抑制尿酸生成药，疗效皆明显。使用这类药物时应从小剂量开始，生效后改为维持量，长期服用。（1）促尿酸排泄药：①苯溴马隆：本品具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用，因而降低血中尿酸浓度，口服易吸收。②丙磺舒：可缓解或防止尿酸盐结节的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐溶解。③苯磺唑酮：本品具有强力抑制肾小管对尿酸的重吸收作用，从而促进尿酸排泄。（2）抑制尿酸生成药：该类药可减少尿酸生成，降低血尿酸浓度。

3.4.3 肾脏病变及痛风石的治疗 治疗本病除了控制尿酸外，碱化尿液也是重要的辅助治疗方式之一。对于痛风性肾病，使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的药物。若出现肾功能不全者，可行透析治疗，甚或做肾移植。痛风石期痛風性关节炎患者的病情比较严重，除了手术剔除痛风石外，还应给予患者饮食指导、药物控制等。

4 小 结

随着人们生活水平提高和环境变化，高尿酸血症和痛风的发病率日益剧增。目前，西药对急性痛风性关节炎症状控制虽有较好疗效，但因不良反应的产生，往往使药物选择受限，且影响原发病的疗效。当前为避免副作用的产生，临床上基本都是加服胃黏膜保护剂以减缓药物不良反应。经过历代医家不断总结，现阶段中医对痛风治疗具有独特优势。中医学认为，本病发生发展和脾肾二脏关系尤为密切。因此治疗本病的同时，融入“治病必求于本”思想可调补脾肾、泄浊清瘀。中医治疗痛风，通过配伍关系，可在治疗本病同时减缓其不良反应，正所谓一用而两善其功。且中医学认为，急性期可以配西药以治其标，疗效突出[22]。然而，目前用于治疗本病的中成药种类较少，尤其在治疗慢性痛风性关节炎的种类上屈指可数，需进一步对此进行研究。结合痛风中医病因病机和西医发病机制，从调节脾肾入手，兼使用降尿酸药物已成为当前治疗的一大趋势，只有充分发挥中西药协同作用，才能更好地治疗痛风。

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