生长激素应用于卵巢低反应患者的不同添加方案

朱芳芳，马瑞红，胡琮琦，夏天*

(1.天津中医药大学，天津 300192；2.天津中医药大学第一附属医院生殖中心，天津 300380)

卵巢低反应(POR)是指在控制性卵巢剌激(COS)过程中，卵巢对促性腺激素(Gn)反应不良的一种病理状态。在求助辅助生殖技术的不孕女性中，发生POR的概率约为9%～24%[1]。由于POR患者获卵数少，卵母细胞及胚胎质量较低，且周期取消率高，导致其妊娠率低至10%～20%[2]。因此，如何有效改善POR患者在促排卵过程中的卵巢反应性，提高获卵数及妊娠率，已成为国内外辅助生殖技术中亟待解决的瓶颈问题。

生长激素(GH)是一种由垂体前叶嗜酸性细胞分泌的多肽类激素，由191个氨基酸和2个二硫键组成，受下丘脑生长激素释放激素和抑制激素的双向调节，对组织和细胞具有广泛的生理作用。近年来研究发现，GH对生殖系统具有重要的调控作用，尤其是在卵泡发育及子宫内膜容受性的改善等方面起到积极作用，因此在POR患者进行IVF-ET治疗的过程中得到广泛应用。但何时添加GH以取得更好的临床疗效，以及GH的最佳使用剂量是多少，目前尚未有统一认识。本文将就以上问题作一综述。

一、GH对卵巢功能的调节

研究发现，在小鼠的卵泡膜细胞、颗粒细胞及卵母细胞中均存在生长激素受体(GHR)的广泛表达[3]，而类似的研究结果也在母鸡、山羊、牛及灵长类动物实验中得到证实[4-6]；Weall等[7]则通过对人卵母细胞GHR的免疫荧光定位，证实了GHR在人类卵母细胞内的存在。以上研究均为GH调节卵巢功能提供了作用基础。

目前认为，GH对卵巢的作用途径主要有两种：一是直接与卵巢上的GHR结合，发挥生物学效应；二是继发于其对类胰岛素样生长因子1(IGF-1)分泌调节功能。Hull等[8]提出肝源性IGF-1仅作为GH分泌的负反馈调节，卵巢颗粒细胞自身所分泌的IGF-1作用或许更为重要，其与颗粒细胞表达的IGFs受体和结合蛋白形成旁/自内分泌系统，共同促进卵巢类固醇的生成和卵泡的发育。

二、GH对不同阶段卵泡发育及胚胎质量的调控

研究显示[9]，将小鼠GHR基因敲除后，初级卵泡、次级卵泡及窦卵泡数明显减少，始基卵泡比例增加，提示GH可直接或间接影响始基卵泡的募集；通过对山羊卵泡进行免疫组化分析[10]，山羊窦卵泡的膜细胞和颗粒细胞中显示大量的GHR mRNA的表达，窦前卵泡周围的基质中也有部分GHR mRNA的表达，提示GH对维持窦前卵泡及窦卵泡的发育起重要作用；在对家犬窦前卵泡进行体外培养时，添加GH可通过影响颗粒细胞的增殖和分化，促进E2的分泌，影响窦前卵泡的发育，且发育速度具有GH剂量依赖性[11]。

另外，GH可通过上调自身受体的表达、提高卵母细胞内线粒体活性，直接改善卵母细胞的质量[7]；GH可通过刺激增殖、抑制凋亡作用，调节卵丘细胞的扩张，激活多个信号传导通路，间接促进卵母细胞核成熟[12]；而在卵母细胞体外培养基中添加GH，可提高卵母细胞发育为MII卵的潜能[13]。

COS过程中应用GH可使患者胚胎质量得到改善，提高临床妊娠率[14]。研究显示，移植前胚胎的各个阶段均可发现GHR mRNA的表达[15]；Femandez等[16]对高龄反复助孕失败的女性应用GH后，使得患者优质囊胚形成率增加，并显著提高胚胎整倍体率，有效改善胚胎质量。这为GH在胚胎发育早期阶段的作用提供了直接证据。

三、GH在不同年龄POR患者中的应用

2011年欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)推出了POR诊断的博洛尼亚标准[17]：(1)高龄(≥40岁)或存在POR的危险因素；(2)前次常规刺激方案的IVF周期中获卵数≤3个；(3)异常的卵巢储备测试结果[基础窦卵泡(AFC)<5个～7个，或抗苗勒管激素(AMH)水平<0.5 mg/L～1.1 mg/L]。POR的诊断需符合以上3点中的至少2点。因此POR患者按年龄区分可分为高龄人群，和年轻而卵巢储备功能低下人群。而对于不同年龄段的POR患者，GH的添加方案和临床疗效有所差异。

郭莹等[18]的研究中，对不同年龄段的卵巢储备功能低下(DOR)患者应用GH，结果显示：年龄≥35岁的患者，添加GH可减少Gn用量，提高HCG日E2水平及获卵数；而对于年龄<35岁的患者，其卵巢反应性及IVF-ET结局均无显著改善。宋慧玲等[19]也得出相似结论。Du等[20]发现对于年龄≥35岁的卵巢储备功能正常的不孕女性，添加GH可将其胚胎种植率及临床妊娠率提高2倍以上。探寻为何应用同等剂量的GH，高龄女性似乎可以取得更好的临床疗效。从GH的分泌规律来看，自青春期后，随着女性年龄的增长，体内GH的分泌呈递减趋势，40岁以后，女性体内GH的分泌量仅为青春期时的35%～50%。因此对于不同年龄段的POR患者，所需外源性GH的剂量有所不同，GH的补充方案应该个体化制定。

四、GH的不同添加方案

最早于1988年，Homburg等[21]首次将GH应用于生殖领域，联合应用GH和Gn后，减少了低反应人群的Gn的用量和使用时间，改善了卵巢反应性。随后，证明GH可通过增加GHR的表达，改善线粒体活性，有提高高龄女性IVF-ET治疗后的优胚率和妊娠率的趋势[22]；但将GH应用于促性腺激素正常的人群中却无获益[23]；也有在临床试验中，添加GH未能有效改善POR患者的妊娠结局[24]。

GH的相关临床研究结果差异性较大，可能与受试者的年龄、代谢能力、GH不同的添加时机与使用剂量有关[25]，基于目前的临床研究，在POR患者IVF-ET过程中，GH的添加方案主要有以下几种：Gn启动前4～6周、前一月经周期黄体期、Gn启动时和卵泡中期。使用剂量则从0.5 U/d到12 U/d不等(如表1所示)。

1.启动前4～6周：此时为小窦卵泡阶段，多采用小剂量、长疗程的治疗方式。在Femandez等[16]的研究中，32例POR患者取卵前至少5周开始使用GH 1 U/d，直至HCG注射日，将其常规促排卵获得的胚胎与应用GH后获得的胚胎进行自身前后对照，结果显示GH虽未能增加获卵数，但有效提高了优质囊胚率、胚胎整倍体率、胚胎种植率及妊娠率；在Keane等[26]的回顾性研究中，患者自IVF前一周期的2～3 d起，皮下注射GH 1.0～1.5 U/d，直至HCG注射日，总疗程约6周。尽管试验组的平均年龄较大，且AMH平均值偏低，仍获得了更高的胚胎种植率、临床妊娠率及活产率，但无法确认是胚胎介导还是子宫内膜介导的结果；并在 Logistic回归分析中得出结论：仅年龄、胚胎质量、添加GH是取得临床妊娠(OR：0.90、5.00、2.49，P<0.002)和活产(OR：0.91、3.90、4.75，P<0.014)的独立预测因素。

2.黄体期：一般于长方案GnRH-a降调节的同时加用。Kucuk等[27]对61例POR患者进行随机对照研究，试验组降调节的同时加用GH 4 mg/d(约为12 U/d)直至HCG注射日，结果显示试验组Gn用量及使用时间减少，HCG注射日E2水平、MII卵数、2PN率明显高于对照组(P<0.0001)，临床妊娠率呈明显上升趋势(试验组11/31，对照组5/30)，但由于样本量有限，差异无统计学意义(P>0.05)；与Kucuk等[27]的大剂量GH添加方案相反，Lattes等[28]认为，临床上GH的常用剂量为GH缺乏患者的常用治疗量，POR患者并不完全等同于GH缺乏，因此提出了对体内GH正常的低反应人群采用低剂量的GH补充方案：自黄体期降调节第一天开始加用GH 0.5 U/d直至HCG日，自身前后对照结果显示：虽获卵数及Gn用量无显著差异，但增加了受试者的优胚数和冻存胚胎数，并将临床妊娠率提高到了34.4%。提示低剂量的GH也可有效改善卵母细胞质量，并降低不良反应的发生，为患者节约经济成本。而在另外3项临床试验中[24，29-30]，黄体期添加GH并未能有效改善POR患者的妊娠结局。

3.Gn启动时：吴洪波等[31]的回顾性分析中，共纳入188例POR患者，试验组自Gn启动时即加用GH 4.5 U/d，至HCG注射日。结果显示试验组卵巢反应性相关指标有效改善，获卵数、MII卵母细胞数、优胚数均高于对照组，但对妊娠结局无显著改善，与林碎玲等[32]的研究结果相似；而在一项荟萃分析中显示[33]，在Gn过程中加用GH可有效改善IVF-ET的临床妊娠率和活产率；黄体中期添加GH，则无显著差异。但是该Meta分析所纳入的黄体期添加GH的临床报道中，GH整体用量偏小，结论可能有所偏差。

4.卵泡中晚期：在Bassiouny等[34]及Bayoumi等[35]的两项临床试验中，均于拮抗剂方案Gn第6天开始加用GH 2.5 mg/d(约为7 U/d)，直至HCG注射日。结果显示卵巢对Gn的敏感性增加，获卵数、可移植胚胎数及子宫内膜厚度提高，但妊娠结局却无显著改善。Tesarik等[36]对高龄不育患者于Gn使用第7天加用GH 8 U/d联合治疗，结果显示两组获卵数、胚胎数、临床妊娠率差异无统计学意义，但试验组流产率显著降低，因此活产率明显升高。其作用机制可能是由于GH提高了卵母细胞的发育潜能，但对子宫内膜的改善作用也不可忽视。

表1 相关临床试验

注：观察指标为试验组vs.对照组,*P<0.05

五、小结

综合以上数据，可以看出，当GH的预处理时间延长时，可能更有效改善POR患者的妊娠结局。从GH对不同阶段卵泡发育的影响机制分析，延长GH的添加时间，可更有效作用于窦前卵泡和小窦卵泡，通过上调GHR的表达，促进颗粒细胞的分化和增殖，帮助卵泡的募集并减少凋亡；促进类固醇的合成，改善线粒体功能，从而提高卵母细胞的质量，增加了其发育为胚胎的能力，提高了胚胎种植率，最终增加成功妊娠的可能性。当然这一过程也不能忽视GH对子宫内膜容受性的改善作用[37]。理论上说，随着患者年龄的增大，所需外源性GH的剂量相应增加，GH的添加时机及剂量应结合患者年龄及卵巢储备功能进行个体化调整，但最低有效剂量仍需进一步探索。

目前，关于GH改善卵泡发育及胚胎质量的研究多为动物试验，临床研究较少，且整体样本量偏小，部分试验未能采取随机对照研究方法，可能会造成偏倚较大，使得试验准确性降低。因此，如何添加GH以取得最佳的临床疗效，未来尚需要大样本的、随机、双盲的临床试验来证实。