微创接骨术治疗Pilon骨折的疗效分析

孙克理，李中涛，李成辉，隋天琪，袁　志

Pilon骨折是由轴向暴力和旋转剪切力联合作用，导致胫骨远端关节面和干骺端粉碎、塌陷、嵌插的骨折，常伴有严重软组织损伤，是一种治疗棘手、并发症多、预后不确定的关节内骨折，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%。笔者所在医院自2009年12月—2013年12月对40例Pilon骨折患者采用微创接骨术治疗，较好地整复了胫骨远端粉碎的关节面，具有一定的临床指导意义。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择40例Pilon骨折患者为观察组，采用微创接骨术。其中男28例，女12例；平均年龄40.5岁（19～70岁）；致伤原因：高处坠落伤16例，交通伤15例，其他9例；闭合伤38例，开放伤2例，左侧 26 例，右侧 14 例；按照 Rudie 分型［1］：Ⅰ型14例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。同期住院治疗的40例Pilon骨折患者为对照组，采用传统切开复位内固定术，其中男25例，女15例；平均年龄39.0岁（19～68岁）；致伤原因：高处坠落伤17例，交通伤16例，其他7例；闭合伤37例，开放伤3例，左侧24例，右侧16例；按照Rudie分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例。两种术式均经患者、家属及笔者所在医院伦理委员会同意进行。两组患者临床资料方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2术前准备积极处理危及生命的并发症，请相关科室会诊指导治疗，对开放性骨折急诊手术，闭合伤口，变为闭合性骨折，给以外固定支架临时固定或跟骨牵引，待条件允许后，择期手术。对软组织肿胀不明显，6～8 h内，进行内固定；对损伤较重，踝部软组织肿胀明显，张力较高，行跟骨牵引、消肿等治疗，待皮肤软组织条件允许后，延期手术。

1.3手术过程

1.3.1微创接骨术法患者在硬腰联合或蛛网膜下腔麻醉下，患肢常规安装气囊止血带。胫腓骨同时骨折，先复位固定腓骨，形成框架结构，作为胫骨复位的参考。对于移位不明显的Ⅰ型骨折，手法复位或经皮打入克氏针撬拨复位，透视见复位满意后，垂直于骨折线方向打入导针，用空心螺钉固定，该组3例行空心螺钉内固定术。对于移位明显的复杂Ⅱ型或Ⅲ型骨折，在骨折处有限切开，深达骨膜，显露骨折断端，在直视下，用人工牵引、克氏针、点氏复位钳、骨刀等辅助复位；经C型臂X线透视见骨折复位满意，关节面平整后，用克氏针或螺钉固定维持复位，防止复位丢失。对于骨缺损较多，植入重组合异体骨或自身髂骨。自内踝尖向近端切口，约3～5 cm，用骨膜剥离子沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在深筋膜和骨膜之间形成一皮下隧道，注意避开大隐静脉和隐神经，将合适长度胫骨远端解剖型锁定钢板自内踝切口向近端插入潜行隧道中。钢板远、近端各打入1枚克氏针，然后透视确定骨折无移位及接骨板放置位置得当后，将同一规格钢板平行放置后，近端对应的钉空处做皮肤小切口，在导向器的辅助下，于骨折远近端各打入3～4枚螺钉。再次透视满意后，缝合切口，放置引流片，无菌敷料适度加压包扎。

1.3.2传统切开复位内固定术取胫骨远端前内侧弯向内踝切口，剥离骨膜，直视下复位骨折块，胫骨远端解剖型钢板固定，透视骨折复位满意，内固定位置良好，逐层缝合，加压包扎。

1.4术后处理术后患肢抬高，常规抗生素预防感染、消肿、镇痛治疗，采用足托固定3～6 W。术后第2天开始，允许患者足趾主被动伸屈活动，促进组织肿胀消退；3 d后行踝关节CPM训练，4～6 d后开始自主活动踝关节，预防组织粘连和关节僵硬，6～8 W部分负重，术后12～16 W根据X复查完全负重行走。

1.5Mazur 踝关节功能评分［2］（1）优：评分大于92分，踝关节无肿痛，功能恢复正常；（2）良：评分在87～92分，踝关节略微肿痛，步态正常，活动度为正常的 3/4；（3）可：评分在 65～86 分，活动时感疼痛，活动度为正常的1/2，需服用药物；（4）差：评分小于65分，行走或静息痛，活动度为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

1.6统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示具有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间，术中出血量和骨折愈合时间比较观察组手术时间，术中出血量及骨折愈合时间均明显小于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表 1　两组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较（x±s）

2.2两组踝关节疗效比较所有患者均获得随访，随访时间平均18.5个月（12～36个月）。观察组踝关节功能优良率为90.00%，其中优22例，良14例，可3例，差1例；对照组为72.50%，其中优18例，良11例，可9例，差2例。观察组治疗效果更好，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组并发症比较对照组切口局部皮肤坏死3例，感染3例，经彻底清创，VSD覆盖负压吸引和抗生素应用，2 W后痊愈，关节僵硬2例，经康复训练基本恢复正常，1例创伤性关节炎表现，经对症治疗症状缓解，并发症的发生率为22.50%；观察组仅有1例开放性骨折患者出现皮肤感染，经清创引流，加强抗生素治疗，1 W后感染症状消失，并发症的发生率为2.50%，观察组并发症的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=7.314，P＜0.05）。两组患者均无骨折再移位，骨折畸形愈合或不愈合等并发症的发生。

3　讨论

3.1手术时机选择Pilon骨折手术治疗时机的选择和术后并发症的发生密切相关，Sirkin等［3］认为，软组织损伤严重时，应一期行有限内固定或仅行外固定，然后延期手术。对于低能量损伤，只有合并轻微软组织损伤，可在伤后6～8 h进行最终固定。对于软组织损伤严重，应急诊下行跟骨牵引，消肿等处理，待7～14 d皮肤出现皱褶，表皮干燥后择期手术。该组2例闭合性骨折，软组织皮肤条件好，肿胀不明显，急诊下行微创接骨术；2例开放性骨折，急诊予以清创，关闭伤口，跟骨牵引，待局部皮肤条件允许后，延期手术；余患者行跟骨牵引，垫高患肢，消肿处理后，择期手术。

3.2微创接骨术的应用及优点

3.2.1微创接骨术的应用微创接骨术（MIO）包括所有经皮骨折固定的类型，如外固定支架，经皮克氏针或螺钉固定以及微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneas plate osteosynthesis，MIPPO），使用小切口，采用间接复位技术进行复位，尽量不暴露骨折端；微创技术对软组织和骨骼的手术损失是有限的，不仅对骨折愈合具有生物学意义，而且对整个机体也有意义［4］。

20世纪60年代AO原则的提出，主张依靠坚强内固定，保证骨折端绝对稳定，大大提高了骨折的治疗效果。但是，随着对软组织重要性、骨折固定的生物力学原理、骨折愈合过程研究的深入，1990年初Gerber和Palmar等相继提出了BO生物学理念，强调细致的软组织暴露，骨块的有限剥离，间接复位技术，稳定固定后的早期活动和晚期负重。其宗旨就是尽可能地保护软组织和局部血运，最小限度干扰骨生理环境，将医源性损伤程度降至最低。

微创技术是着重于寻求骨折的稳定固定和对软组织的最大保护之间的一种平衡，在AO原则和BO理念下找到骨折治疗最佳的契合点，最终达到Blanth 等提出的“3P”目的，即保护（Preserve）骨与软组织活力，进行（Perform）关节面的解剖复位，提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定。1997年由CH.Krettek 等［5］提出MIPPO，是一种微创手术方式，早期应用于复杂股骨远端骨折的治疗，逐步发展应用到股骨远端和胫骨远近端的骨折治疗。其核心是尽量避免直接暴露骨折端，最大限度地保护骨折断端及其周围的血运，通过间接复位技术或轻柔的直接复位技术，为骨折愈合提供好的生物学环境。

锁定加压接骨板（LCP）是点式接骨板（PC-FIX）与微创系统（LISS）的结合，于2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统。拥有锁定螺钉头的锁定钢板系统，钢板和螺钉具有角稳定性，不像普通钢板依赖于钢板与骨骼之间的摩擦力来获得稳定性，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性；内固定架钢板不再需要按照骨骼的形状精确塑型，内植物不再紧压在骨上，对骨膜及其血运损伤较小，在保护血运的同时达到内置夹板的固定效果。此外，在骨质疏松的骨骼和松质骨干骺端，每一枚锁定螺钉都可以提供角度稳定性，板钉之间具有较好的铆合力和抗拉力，使之与普通皮质螺钉相比抗拔出和抗扭转能力明显增强，有利于早期关节功能锻炼和功能恢复。

对复杂Pilon骨折型采用微创技术，尤其软组织损伤较重，局部皮肤条件差，能大大减少对软组织的进一步破坏，有利于软组织恢复和切口愈合，减少因切口问题出现相关并发症的发生率。胡喜春等［6］采用 MIPPO技术结合 LCP内固定治疗 30例Pilon骨折患者，随访7～15个月，全部骨性愈合，平均愈合时间3.6个月，Johner-Wrush评分标准，优21 例，良 7 例，中 2 例，优良率 90.5%。Helfet等［7］报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折，关节内骨折采用有限切开复位固定，关节外骨折用MIPPO技术固定，结果全部愈合，无感染发生，证实了MIPPO技术的优点。陈怀春等［8］采用微创经皮微创解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨折21例效果较好，优良率95.2%。

对于关节面无粉碎、移位不明显的Ⅰ型Pilon骨折，采用间接技术闭合复位后，用空心钉固定，能大大减少对软组织损伤和血运的破坏。Syed等［9］报道了闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗7例Pilon骨折，疗效满意。该组3例患者，采用空心螺钉固定，全部骨性愈合，无关节僵硬，无延迟愈合和不愈合。

3.2.2微创接骨术的优点胫骨远端皮下致密，血运差，缓冲压力和吸收能力较差，大的切口，血运破坏多，与传统开放复位内固定相比，微创接骨术具有以下优势：（1）对整个机体及局部损伤较小，较传统切开手术复位内固定术大大缩短了手术时间，避免了大切口对局部软组织损伤加重，减少了切口皮肤坏死、感染的机会；（2）通过间接复位技术，皮下隧道插入钢板，不做广泛剥离软组织和骨膜，最大限度地保留了骨膜和减少对其周围血运动的破坏，为骨折愈合提供良好的生物学环境，缩短内固定后骨折愈合的时间；（3）皮肤微创切口较传统切开更符合患者的现代美学的要求，易为患者及家属接受。李健伟等［10］采用踝关节前方横切口微创治疗胫骨远端骨折18例，无1例出现深部感染，内固定物松动，优良率达到91.1%。郭瑞峰等［11］采用微创经皮锁定钢板内固定治疗56例Pilon骨折患者，优良率88.9%，取得较好的临床效果。张鹏等［12］研究认为微创经皮锁定钢板内固定和有限内固定结合外固定能够有效降低患者早期并发症的发生。

微创接骨术对骨折处血运破坏小，能够有效保护软组织及骨折端血运，为骨折愈合提供一个弹性的固定结构和生物学环境，能降低感染发生率，加快骨折愈合，是一种有效的治疗方法。