湖北省异地就医直接结算的问题及其改进思路分析

张晨谨

【摘 要】本文首先介绍了异地就医直接结算的相关定义；再结合国家相关政策的规定，主要描述了湖北省目前的政策规定和实施现状；其次，结合实际情况，提出湖北省实施异地就医直接结算后可能存在的医保基金风险、看病难、政策报销困难等三大问题；最后根据国内外的经验和国家相关的辅助政策，提出完善医保统筹层次、加快信息化建设、完善分级诊疗制度、统一药品目录等解决措施。

【关键词】异地就医；医保基金；分级诊疗

一、问题的提出

（一）湖北省省内异地就医直接结算现状

湖北省早在2011年就开始探索省内的异地就医联网即时结算，在纵向结算方面，2013年已经实现全省16个市（州）的参保人员到武汉市的即时结算，在横向结算方面，2014年底正式实现省内所有有统筹地区的异地就医互联网结算。这表明全省范围内的参保人员可持社保卡，在全省定点医疗机构就医时，只需支付个人应负担的部分费用。

（二）湖北省跨省异地就医直接结算现状

在跨省异地就医方面，湖北省人力资源和社会保障厅在2017年7月就发布了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，规定城镇职工和城乡居民医疗保险的参保人员首先要到参保医疗保险经办机构办理好异地就医备案手续，如果已经在异地居住，也可直接通过电话的方式进行备案。2018年2月27日武汉市人社部又宣布对于转诊转院的参保人员，无需备案，紧急抢救人员可以通过电话远程备案。截至2018年2月低，武汉市市各级社保经办机构已经将全市符合条件的4.5万人登记信息，录入国家、省厅异地就医结算平台，表明武汉市已经基本实现跨省异地就医参保人的住院医疗费用直接结算。对于资金的管理，根据省人社厅规定，湖北省实行预付金制度，省预付金额度由部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定。对于住院医疗费用，原则上执行就医地规定的“三个目录”（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、和诊疗项目范围）。而医保住院起付线、报销比例、最高支付限额等仍执行参保地政策，门诊医保费用暂不纳入结算范围。截至2017年8月，湖北省同济、协和、中南、省人民等57家定点医疗机构已经与国家异地就医结算系统联网并上线运行。湖北省的异地就医直接结算已经取得了很大的成果。但是，正在推进的政策在实行的过程中，也可能会带来一系列问题。

二、存在的问题

（一）加剧医保基金的风险

对于跨省之间的医疗费用，湖北省目前规定是由就医地垫支，这样就加大了就医地医保经办机构或定点医疗机构的负担。为减少基金风险湖北省又规定了预付金制度，根据往年跨省法人费用支出情况，以两个月的支出额为预付额度，每月定期由就医地经办机构和定点医疗机构结算，国家平台统一清算。但是各地区的医保统筹层次过低，大部分区域仍然以市、县级统筹为主，统筹层次的不同带来地区间筹资方式、支付水平、保障水平、制度监管等不统一，报销规定繁杂，地区之间利益协调复杂，基金结余状况也各不相同，这可能会带来部分地区，尤其是经济相对落后地区的资金拨付问题。再加上异地就医实现后，一些潜在的医疗需求量增大，给部分地区的医保基金带来很大的风险。

（二）加剧了看病难、看病贵的问题

由于目前我国不同地区医疗卫生资源分配不均衡，全面实现跨省异地医保结算后，各地市县的病人，尤其是湖北省周边省市的人员，可能会大量选择医疗水平较高的武汉市，尤其是选择武汉市较为优质的医疗机构，给同济、协和、武汉大学人民医院等带来了较大的压力，进一步加重了优质医疗机构的负担，患者的增加也加剧了看病难、看病贵的问题。再加上目前我国的分级诊疗体系并不完善，极易形成洼地效应，出现异地患者抢占本地的医疗资源，给本地患者的就医行为带来极大的不方便。据湖北省医保局异地就医管理科负责人介绍，在湖北实现全面省内异地医保直接报销后，有80%以上都是选择前往同济、协和等高水平的医院就医。实现跨省的直接结算后，没有完善的分级诊疗制度，这种问题也会进一步加剧。所以，即使实现了异地就医的直接结算，没有一定的分级诊疗制度，一方面因为异地就医，反而增加了患者的交通、住宿、吃饭等成本，加剧了患者的总体就医负担，另一方面带来大医院人满为患的问题，加剧了参保人员看病难、看病贵的问题。

（三）政策报销的问题

每个省份的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录是不同的，药品、诊疗项目的收费标准也不同，湖北省规定的执行就医地规定的“三个目录”，异地就医的参保人员报销的医疗费用会高于或低于参保地的情况，给部分人群带来一定的损失。此外，每个省份的住院起付线、报销比例、最高支付限额等也各不相同，让医保报销审核更加繁琐。湖北省采取的是仍实行原参保地的政策，这会让更多的参保人员前往医疗水平更高的地区就医，加剧部分地区医疗机构的负担，阻碍医疗资源均衡配置。

三、解决思路分析

（一）完善医保统筹层次、加快信息化建设

首先，在实现市级统筹的基础上，逐渐建立省级统筹。统筹层次的提高，能够提高医疗资源配置的公平性，同时降低医保基金的风险。其次，还要尽快实现三种基本医疗保险制度的统一，湖北省人民政府在2017年3月就发布了《湖北省关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，表明除参加职工基本医疗保险外的城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，这是一次阶段性的进步，但还要继续促进城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的统一。以此平衡各地城乡医保待遇，逐渐整合覆盖范畴和待遇标准，为异地就医的监管提供契机。其次要同步推动城乡居民的医保实现市级统筹，也要注意提高统筹质量，明确各地市县社会保险经办机构的职责，逐步实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统等方面的统一，再逐渐加快省级统筹。同时要加快医保的互联网信息化建设，实现各省的数据共享，建立异地就医费用风险预警机制，通过大数据来监控医疗费用使用情况，以便防止医疗费用大幅度上涨，引起医保基金的支付风险。

（二）建立分級诊疗服务模式

人社部可以从政策上作出一些具体的规定，比如需要在参保人员在参保地机构办理备案登记，对于确实在本地无法治疗的患者，作为转诊去外省的，需要设置门槛，出示当地医疗机构医生开具的转诊单，以表明该患者在当地确实无法治疗，必须在大医院就诊。但是如果进一步解决此类问题必须完善我国的分级诊疗制度，进一步的发展基层医疗机构。

提高基层医疗机构的诊疗水平，首先要解决的就是优质基层医生的培养问题，所以基层医疗机构的薪资待遇、晋升机制的改革尤其重要，较高的工资收入与社会地位，才会让基层医疗工作人员愿意留下来。同时还要完善相关的配套设施，比如基层签约服务制度、医保支付制度改革、医疗卫生机构的分工协作机制、医疗卫生信息化建设等。分级诊疗制度的完善是一个循序渐进的过程，所以异地就医的直接结算的完善也是较为漫长的过程。

（三）统一药品目录、构建信息平台

以国家基本药物目录为基础逐步建立省内统一的基本药品目录和诊疗项目编码，规范异地就医经办和结算流程，建立异地就医结算的大数据库和结算的信息平台，以此来提高医疗信息的可及性和共享性，建立全面系统的医疗保险异地结算平台，统一推行，降低各个地方的审核等管理成本。