剖宫产术后阴道试产母儿临床结局分析

安丽萍　伊丽努尔　丁淑红　王东琴

【摘要】目的：探讨剖宫产术后阴道试产中转剖宫产临床结局。方法：纳入2017年1月至2017年12月在我院分娩的1121例产妇作为研究对象，以剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）[1]为依据。分析49例剖宫产后足月阴道试产（阴道试产组）的资料，33例顺利阴道分娩，16例失败中转急诊剖宫产术，将同期52例选择性重复剖宫产做为对照组。比较两组母儿的临床结局。结果：阴道试产组阴道分娩史45例（918%）、B超检测子宫下段全层的厚度（31±079）mm、宫颈成熟49例（100%）均高于对照组（P<005），两组的产褥病率、新生儿黄疸、新生儿窒息的差异均无统计学意义（P>005），产后出血量（18448±7149）m L、新生儿体重（279±173）kg、子宫收缩乏力4例（82%）、输血1例（20%）、切口愈合不良0例（0%） ，VBAC组均低于对照组（P<005）。中转剖宫产组与对照组的手术时间及母儿并发症的差异均无统计学意义（P>005）。结论：有阴道分娩史、宫颈成熟度、子宫下段剖宫产切口全层厚度以及新生儿体重都是与剖宫产术后阴道分娩成功率有着密切的关系。剖宫产术后阴道分娩可有效降低了宫缩乏力、减少产后出血的量、输血率以及手术后切口愈合不良的等情况发生，而且阴道试产失败后中转行急诊行剖宫产手术并没有增加母儿等并发症的出现。

【关键词】 剖宫产术后阴道分娩；剖宫产后阴道试产；新产程标准

【中图分类号】

R764.04【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-206-01

国家二孩政策在2016年全面放开以后，我国的产科学界立刻面临了前所未有的巨大的挑战： 第一是分娩数量急剧的增加，伴随高龄孕产妇比重增大和数量增多，妊娠期各种并症及并发症增多；第二是瘢痕子宫再次妊娠产妇也相应增多。在过去的近二十年里我国的剖宫产率逐年增加居高不下，由此而产生的瘢痕子宫的许多相关问题———这其中就包括了剖宫产瘢痕的憩室、胎盤植入、瘢痕部位妊娠、剖宫产手术以后阴道再分娩、子宫破裂等严重并发症受到产科界极大关注[2]。早在三十多年前，国外产科界的一些专家就提出了剖宫产手术以后阴道试产 （trial of labor after cesarean，TOLAC） 的新概念，在此后国外专家开展了大量的相关临床研究工作[3]，进一步考证剖宫产后阴道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性 ，因此剖宫产术后阴道分娩安全性的问题成为近年产科届研究的热点。现将2017年1月至2017年12月在北京市昌平区中医医院分娩的1121例产妇作为研究对象，以剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）为依据，根据我院实际临床工作水平，严格选择入组孕产妇。分析剖宫产手术以后足月阴道试产（TOLAC组） 49例孕产妇，对其一般资料及母儿的结局等方面进行了回顾性的分析，由此探讨剖宫产手术以后阴道再分娩的必要条件、可能发生的风险和影响剖宫产术后阴道再分娩成功率的相关因素及母儿临床结局等情况分析。

1资料与方法

11一般资料回顾性分析 2017 年 1 月至 2017 年12 月北京市昌平区中医医院剖宫产后足月阴道试产49 例，作为 TOLAC组，年龄23 ～41 岁，孕次 2 ～6 次，孕周 36 ～41周；其中 33 例阴道分娩成功，16 例孕产妇因阴道分娩失败所以中转急诊行剖宫产手术（转剖宫产组）。并抽取在同一时期的 52 例选择性要求重复剖宫产手术的孕产妇做为对照组，其年龄 22 ～41 岁，孕周 36 ～ 42 周，孕次 2 ～ 7 次。对照组孕产妇为孕足月妊娠、单胎，并且均无产科高危因素（前次剖宫产手术指征为社会因素自己选择剖宫产）。研究组和对照组孕产妇分别在年龄、孕次、产次以及孕周等各个方面差异无统计学意义（P>005 ），详见表 1。

12研究方法根据中华医学会妇产科学分会产科学组，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016），产程依据中华医学会妇产科学分会产科学组，新产程标准及处理的专家共识（2014） [4]，结合我院的实际情况，规定符合下列条件者可阴道试产：

（1）孕妇及家属有阴道分娩意愿；产妇及家属了解瘢痕子宫试产的风险并签署同意书。

（2）阴道分娩史，既前次剖宫产为临产并且宫口扩张后，因产程异常或胎儿窘迫等因素中转剖宫产；

（3）前次剖宫产的指征不存在，又未出现新的剖宫产指征；

（4）前次剖宫产前为子宫下段横切口，术后切口无感染等；

（5）无严重的妊娠合并症及内、外科并发症；

（6）骨盆各经线正常，均为单胎头位妊娠，无头盆不称，估计胎儿体重小于 4 kg；

（7）此次妊娠距上次剖宫产手术时间为18个月以上；

（8）B超检查剖宫产切口肌层无缺损，子宫下段肌层厚度≥2 mm；

剖宫产术后要求阴道试产的孕产妇，在其临产以后必须由专人严密观察其宫缩强度、产程的进展以及胎心监护等变化情况。选择性要求重复性剖宫产手术则定义为因为社会因素没有手术指征而强烈要求再次行剖宫产。

13统计学方法采用 SPSS 130 统计软件，并予以 t 检验及x 2检验，以 P<005 为差异有统计学意义。

2结果

21VBAC 组与对照组剖宫产手术指征的构成VBAC 组 49 例中33 例成功，成功率为673%，16 例失败中转急诊剖宫产，其中2例中途放弃阴道试产，3 例持续性枕后位， 5 例活跃期停滞，4例胎儿窘迫， 2例儿头下降停滞。对照组 52 例孕产妇中均为社会因素无手术指征而强烈要求再次行剖宫产术。

22两组母儿结局的比较VBAC 组产妇子宫下段全层厚度25～39 mm，产时出血量 160 ～1000mL，新生儿体重 256 ～412 kg，会阴侧切口愈合情况均为良好，其中1 例孕产妇出现了上呼吸道感染发热的症状。对照组孕产妇的B超检查子宫下段剖宫产切口的全层厚度 06 ～37 mm，产后出血量为420 ～1100 mL，新生儿出生体重为 269 ～ 405 kg，1例子宫切口愈合不良， 3 例出现上呼吸道感染症状。两组孕产妇在阴道分娩史、产时B超检查子宫下段原剖宫产手术切口的厚度以及宫颈的成熟度等方面均有差异，有统计学意义 （P<005），详见表 1。两组孕产妇在新生儿窒息、新生儿黄疸、产褥病率等妊娠结局方面差异均无统计学意义（P>005），但是在宫缩乏力的发生、产后出血的总量、输血率、新生儿出生体重和剖宫产手术后切口愈合不良等方面的差异有统计学意义（P<005），见表 2。两组均无子宫破裂。

23阴道试产中转剖宫产组与对照组母儿结局等情况的比较，阴道分娩失败中转剖宫产组的手术产时出血量在 400 ～ 1050 mL，剖宫产手术时间在 07～135 h。对照剖宫产手术时间在 08～131 h。两组均无子宫破裂，手术时间、产时出血量、子宫收缩乏力、输血、新生儿黄疸、新生儿窒息、切口愈合不良、产褥病率的差异均无统计学意义（P>005）。详见表 3。

3讨论

在一个世纪前的1916 年国外产科专家Cragin 提出了的一次剖宫产手术，永远需要剖宫产手术的观点曾经主导了世界产科学界将近有70 年的时间。而在三十多年前，美国产科界的一些专家大胆的提出了剖宫产手术以后阴道试产 （trial of labor after cesarean，TOLAC） 的概念在此后国外专家开展了大量的相关临床研究工作[3]，进一步考证剖宫产后阴道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性，因此剖宫产术后阴道分娩安全性的问题成为近年产科届研究的热点。国家二孩政策在2016年全面放开以后，我国的产科学界立刻面临了前所未有的巨大的挑战： 第一是分娩数量急剧的增加，伴随高龄孕产妇比重增大和数量增多，妊娠期各种并症及并发症增多；第二是瘢痕子宫再次妊娠产妇也相应增多。在过去的近二十年里我国的剖宫产率逐年增加居高不下，由此而产生的瘢痕子宫的许多相关问题———这其中就包括了剖宫产瘢痕的憩室、胎盘植入、瘢痕部位妊娠、剖宫产手术以后阴道再分娩、子宫破裂等严重并发症受到产科界极大关注[2]。随着剖宫产手术后阴道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC） 的临床研究的不断深入以及剖宫产手术安全性的不断提高，全球产科界医生开始认为在严格筛选孕产妇相应的条件下，剖宫产术后可以选择部分孕产妇阴道试产，自上个世纪 80—90年代以来，美国剖宫产术后阴道分娩成功率从 1985 年的 66%升至 1996 年的283% [5]。

31影响剖宫产术后阴道分娩成功相关因素（1）国外 Flamm 等[6]的临床研究表明，如果在剖宫产手术前有过阴道分娩史的孕产妇再次阴道试产成功率更高。在其他一些研究也已经明确了两个影响 VBAC 成功的相关因素是： 曾经有过阴道分娩史 （无论此阴道分娩发生在剖宫产手术之前或剖宫产手术之后） [7-9]以及自然临产孕产妇 [10]。也有一些特殊情况，可能不符合上述 VBAC 相应的适应证，例如既往有过中期流产术、晚期妊娠死胎史或者是孕产妇已经自然临产并且进入活跃期者，医生和孕产妇也可以选择尝试进行 TOLAC [11]。本研究中 VBAC组有阴道分娩史为45 例，高达918 40%，高于对照组。 （2）宫颈成熟度也至关重要，剖宫产术后阴道分娩组的孕产妇宫颈成熟度评分均大于6 分，而对照组仅 8 例孕产妇宫颈成熟度大于6 分，其他孕产妇均宫颈评分为小于 6分，因此说明较高的宫颈成熟度是影响试产成功一个非常重要的因素之一。 （3） 新生儿出生体重与剖宫产手术以后阴道分娩成功率是呈负相关的关系，剖宫产手术后阴道再分娩孕产妇组的新生儿出生体重为（256±031）kg，明显小于重复剖宫产组（374± 034）kg。（4）孕妇的年龄对瘢痕子宫再次妊娠分娩没有影响。 （5）Zelop 等[7]国外研究发现，孕产妇分娩时孕周与剖宫产手术后再次阴道试产成功率成负相关。本项研究孕产妇中42 例 VBAC于妊娠40 周前临产，其中7例于妊娠 40 ～41 周间临产，妊娠孕周越长，阴道试产成功率越低。

32VBAC 获益及风险VBAC 能降低母儿并发症的发生率，本研究中剖宫产术后成功阴道分娩能有效降低宫缩乏力的发生率、产后出血的量、输血比率以及剖宫产手术切口愈合不良的发生率。本研究孕产妇中各组均未发生子宫破裂，但是剖宫产术后阴道分娩最严重的并发症为依然子宫破裂，虽然国外报道子宫破裂发生率不超过 1% [8]，但是子宫破裂一旦发生，将会导致严重的并发症，例如新生儿窒息及死亡，产妇难治性大出血、子宫切除，甚至造成孕产妇死亡。因此实施剖宮产手术后再次阴道分娩的孕产妇必须严格把握阴道试产的指征，根据医院自身条件，产程中由有经验的产科高年资的医师进行严格的监测和及时评估，例如孕期-临产前- 产时-产后等各个时期，在试产过程中必须由专人严密监护，第一产程：签署知情同意书；产程中禁止摄入有渣食物，可饮用清亮透明液体，开放静脉，给予补充糖盐，无禁忌时积极应用分娩镇痛；提前准备剖宫产签字；产程中注意子宫下段是否有压痛；临产后可用分娩镇痛；产程中必要时可谨慎使用缩宫素增强宫缩；密切观察患者自觉症状，如下段压痛、持续腹痛、阴道异常出血等可疑子宫先兆破裂症状；临产后建议持续胎心监护，出现晚期减速或胎儿心动过缓者立即剖宫产分娩。第二产程：产程中禁止摄入有渣食物，可饮用清亮透明液体，给予补充糖盐；产程中注意子宫下段是否有压痛；密切观察患者自觉症状，如下段压痛、持续腹痛、阴道异常出血等可疑子宫先兆破裂症状；不必常规助产，除非有指征者。第三产程：注意产后出血，产后不常规探查子宫下段；注意预防产后出血，及时娩出胎盘，胎膜，及时缝合伤口，警惕血肿形成，密切观察宫缩情况；在产房观察2小时，如无异常，转产后病房。总之，产程中必须不断地评估阴道试产是否可以继续下去，在试产过程中胎心监护出现了异常图形，如出现晚期减速或胎儿心动过缓者，则考虑子宫破裂可能，须急诊行剖宫产手术，并在 30 min 内行手术娩出胎儿，一般母儿预后较好。本项研究中剖宫产手术后阴道试产失败转急诊剖宫产未增加手术时间及母儿并发症。

综上所述，剖宫产阴道分娩史、宫颈成熟度、新生儿出生体重均与剖宫产手术后阴道分娩成功的关键因素。VBAC 能够有效的降低宫缩乏力的发生率、减少产时出血量、输血比率以及剖宫产手术后切口愈合不良等并发症的发生率，如果阴道试产失败后中转急诊行剖宫产手术，未增加母儿并发症的发生。在试产过程中需要严密观察产程各期的进展情况和胎心监护的变化，这些情况对提高剖宫产手术后再次阴道分娩成功率具有关键性的指导的意义，有利于保障妊娠各期及产时产后母儿安全，从而进一步降低剖宫产手术后再次阴道分娩失败对母儿带来的严重并发症的发生。